Остановка "Гепатит С"
( Информация о гепатите С, диагностика гепатита С, лечение гепатита С, жизнь с гепатитом С...)

Желтуха





 

Общая часть

Желтуха - симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Это состояние вызвано отложением в тканях билирубина вследствие повышения его содержания в крови.

Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной, когда содержание общего сывороточного билирубина достигает 51,3 мкмоль/л (3 мг/дл) и выше. По некоторым данным желтуха может развиться и тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 43 мкмоль/л).

  • Что такое билирубин?
    Билирубин общий - показатель образования пигментов в печени и селезенки при распаде гемсодержащих белков.

    Билирубин - промежуточный продукт распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов в печени, селезенке, костном мозге. Билирубин образуется, главным образом, из гемоглобина.

    Билирубин, который образовался в клетках ретикулоэндотелия является токсическим соединением. Он называется непрямым билирубином или свободным, несвязанным (из-за специфики реакции в его определении). С током крови он поступает в печень. В печени эта форма билирубина превращается в менее токсичную форму - прямой (связанный, конъюгированный) билирубин . Обе фракции и составляют общий билирубин .

    Билирубин непрямой (свободный, несвязанный) - показатель патологии печени.

    Билирубин непрямой - фракция общего билирубина. Билирубин непрямой определяется как разница при определении билирубина общего и билирубина прямого.

     
  • Метаболизм билирубина
    Билирубин образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Дальнейший метаболизм билирубина складывается из нескольких стадий: транспорт в плазме крови, захват печенью, конъюгация, билиарная экскреция.
    • Образование билирубина
      Ежедневно в организме продуцируется примерно 250-350 мг неконъюгированного билирубина : 70-80% из этого количества - результат распада гемоглобина эритроцитов; 20-30% - образуется из белков гема в костном мозге или в печени. За сутки у здорового человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов.

      Конечным продуктом распада гема является биливердин, не содержащий железа и белковой части (свободный билирубин).

       
    • Транспорт билирубина в плазме
      Образовавшийся в результате распада гемоглобина свободный билирубин является водонерастворимым. Поэтому в плазме крови он присутствует в форме соединения с альбумином . Альбумин-билирубиновый комплекс препятствует поступлению билирубина через гломерулярную мембрану в мочу. Комплекс легко разрушается при ацидозе и под воздействием салицилатов, антибиотиков.
       
    • Захват билирубина печенью
      В печени происходит отделение свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина от альбумина на уровне микроворсинок гепатоцитов, захват его внутрипеченочным протеином и перенос в цитоплазму гепатоцита.


      Метаболизм билирубина в печени.

       
    • Конъюгация билирубина
      На мембране эндоплазматической сети непрямой билирубин при участии глюкуронилтрансферазы превращается в диглюкуронид билирубина (связанный, прямой билирубин), который является водорастворимой формой билирубина. В результате билирубин может переходить в желчь, подвергаться фильтрации в почках.


      Схема конъюгации билирубина.

       
    • Экскреция билирубина с желчью
      Выделение билирубина в желчь является конечным этапом обмена пигмента в печеночных клетках. Билирубин выделяется из гепатоцитов в желчь через цитоплазматические мембраны билиарного полюса с участием лизосом и пластического комплекса.

      В желчи обнаруживается в основном конъюгированный билирубин. Он образует в ней макромолекулярный комплекс с холестерином, фосфолипидами и солями желчных кислот.

      С желчью билирубин поступает в тонкую кишку, где трансформируется в уробилиноген, часть из которого всасывается через кишечную стенку, попадает в портальную вену и с током крови переносится в печень (кишечно-печеночная циркуляция), где он полностью разрушается.

      Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется с калом. Количество фекального уробилиногена (стеркобилиногена) варьирует от 47-до 276 мг в день в зависимости от массы тела и пола.

      Менее 2% билирубина выводится с мочой.

      В связи с тем, что только конъюгированный билирубин способен экскретироваться с мочой, то только конъюгированная билирубинемия может приводить к билирубинурии.


      Схема экскреции билирубина.

      Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной, когда уровень сывороточного билирубина достигает 43-50 мкмоль/л и выше.

     
  • Классификация желтух
    • Классификация желтух в зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина
      В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печеночную) и желтуху механическую (подпеченочную).
      • Надпеченочные желтухи.

        Возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.

         

      • Печеночные желтухи.

        Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.

         

      • Подпеченочные желтухи.

        Возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

       
    • Классификация желтух по уровню сывороточного билирубина
      При определении содержания сывороточного неконъюгированного билирубина (непрямая фракция) и сывороточного конъюгированного билирубина (прямая фракция) желтухи можно разделить на конъюгационные и неконъюгационные.
      • Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия).

        Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если содержание прямой фракции билирубина превышает 0,3 мг/дл (51,3 мкмоль/л), а показатель общего сывороточного билирубина более 2,0 мг/дл (34,2 мкмоль/л) или если содержание прямой фракции билирубина составляет более 15% от показателя общего сывороточного билирубина, который превышает 2,0 мг/дл.

         

      • Неконъюгационная желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия).

        Неконъюгационная желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если уровень прямой фракции билирубина находится в пределах нормы, а показатель непрямой фракции билирубина больше 1,0 мг/дл (17,1 мкмоль/л).

     
  • Этиология и патогенез желтух
    Возникновение желтухи связано с нарушениями метаболизма билирубина на различных его этапах:
    • Повышение образования билирубина.
      Желтуха - следствие повышенного образования билирубина или заболеваний гепатобилиарного тракта (гепатобилиарная желтуха). Гепатобилиарная желтуха возникает вследствие гепатоцеллюлярной дисфункции или холестаза, который может быть внутрипеченочным или экстрапеченочным.
      Заболевания печени и обструктивное поражение билиарного тракта способствуют повышению коньюгированного и неконьюгированного билирубина.
    • Ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетение процесса конъюгации билирубина.
      При некоторых заболеваниях гепатобилиарного тракта происходит ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетается процесс конъюгации билирубина в печени, что приводит к развитию неконьюгированной гипербилирубинемии.
    • Нарушение экскреции билирубина.
      Расстройства билиарной экскреции билирубина приводят к возникновению коньюгированной гипербилирубинемии.
    • Нарушения процесса образования билирубина.
      При гемолизе нарушается процесс образования билирубина и развивается неконьюгированная гипербилирубинемия.
    • Этиология и патогенез надпеченочных желтух
      Надпеченочные желтухи возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпеченочные (гемолитические) желтухи обусловлены патологически усиленным гемолизом эритроцитов.

      Отмечается увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого). Общий билирубин повышен (90 мкмоль/л), конъюгированный - в норме. При этом желтуха умеренная, нет изменений в окраске мочи.

      Надпеченочные желтухи развиваютсЯ при следующих патологических состояниях:

      • Врожденные и приобретенные гемолитические анемии с внутри- и внеклеточным гемолизом.
      • Различные заболевания, протекающие с усиленным гемолизом (инфекции, ожоги, интоксикации, посттрансфузионные осложнения).
      • Массивные кровоизлияния (гематомы, инфаркты).
      • Усиление эритропоэза (шунт-гипербилирубинемии).
      • Причины надпеченочных желтух
         
        Причина Причинно-следственная связь
        Гемоглобинопатия Серповидно-клеточная анемия
        Ферментопатии Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
        Нарушение строения эритроцитов Сфероцитоз
        Неэффективный эритропоэз Сидеробластная анемия, В 12 -дефицитная анемия
        Лекарственные препараты и другие химические соединения Допегит, алкоголь
        Инфекции Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис
        Несовместимость крови и резус-фактора Переливание крови
        Травма (разрушение) форменных элементов крови Искусственные клапаны сердца, переохлаждение
        Аутоиммунные приобретенные заболевания Системная красная волчанка.

        Гемолитическая анемия.

        Гепатиты.

        Злокачественные новообразования Лейкоцитозы
       
    • Этиология и патогенез печеночных желтух
      Печеночные желтухи связаны с поражением печени, а именно печеночных клеток - гепатоцитов.

      Отмечается увеличение конъюгированного билирубина .

      Печеночные желтухи наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени при синдроме внутрипеченочного холестаза. Чаще всего печеночная желтуха бывает при вирусных гепатитах, циррозах печени .

      • Причины печеночных желтух
         
        Причина Причинно-следственная связь
        Инфекции, интоксикации, лекарства Постгепатитная гипербилирубинемия
        Нарушение конъюгации билирубина, непрямая фракция Синдромы Жильбера , Криглера-Найяра , гепатиты
        Нарушение экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия (внутриклеточный холестаз) Синдромы Дабина-Джонсона, Ротора; лекарственные воздействия (анаболические стероиды, хлорпромазин ); доброкачественная желтуха беременных
        Повреждение клеток печени (некрозы, дистрофия), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции Гемохроматоз.

        Дефицит альфа1-антитрипсина .

        Болезнь Вильсона-Коновалова.

        Вирусные гепатиты (острые, хронические).

        Цитомегаловирусная инфекция.

        Амебиаз.

        Лептоспироз.

        Инфекционный мононуклеоз.

        Гранулематозы.

        Рак печени ( первичный , метастатический ).

        Абсцессы печени.

        Нарушение оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз) Первичный билиарный цирроз.

        Склерозирующий холангит.

        Лекарственные холестатические гепатиты.

         
    • Этиология и патогенез подпеченочных желтух
      Подпеченочные желтухи имеют механический или обтурационный механизм развития - механическое препятствие нормальному оттоку желчи, то есть сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри.

      При подпеченочных желтухах нарушается выведение связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, задержка его и обратный заброс. Отмечается увеличение общего и конъюгированного и неконъюгированного билирубина.

      Основная причина подпеченочных желтух - опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (прежде всего рак головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь.

      • Причины подпеченочных желтух
         
        Причина Причинно-следственная связь
        Инфекционные заболевания Восходящий холангит
        Желчнокаменная болезнь Холедохолитиаз
        Травма Доброкачественная стриктура желчного протока
        Злокачественные новообразования Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка.

        Рак поджелудочной железы.

       
    • Этиология и патогенез лекарственно индуцированных желтух
      Лекарственно индуцированные желтухи наблюдаются нечасто. Повреждения печени, связанные с лекарствами, часто проявляют себя бессимптомным повышением печеночных ферментов.

      Лекарственное повреждение печени можно предполагать, если изменение лабораторных показателей (увеличение активности АлАТ в 4 раза и более) и появление желтухи отмечаются в течение 3 месяцев от начала применения нового препарата. Увеличение эозинофилов в биоптатах печени может отражать лекарственно-индуцированные повреждения.

      Гепатотоксический эффект может быть дозозависимым (проявляется при приеме большого количества препарата) и дозонезависимым (связан с идиосинкразией).

      Дозозависимые гепатотоксические препараты: парацетамол (более 10 г/сут; при алкоголизме доза может быть и меньшей); тетрациклин (3-4 г/сут); анаболические стероиды (зависит от способа введения и активности препарата).

      Галантамининдуцированные повреждения печени частично связаны с дозой препарата. Галантамин не рекомендуется использовать для обезболивания одному и тому же больному с интервалами менее 6 недель.

      Метотрексат при длительном применении может обусловить развитие дозозависимого цирроза печени , но не желтуху, которая появляется в терминальной стадии уже развившегося цирроза печени. С целью раннего распознавания цирроза печени целесообразно после приема 2 г препарата выполнить биопсию печени. Необходимо помнить, что алкоголь может усиливать гепатотоксический эффект метотрексата.

      Препараты, воздействующие на паренхиму печени (гепатоцеллюлярный механизм действия): изониазид , метилдопа , парацетамол , диклофенак .

      Препараты, воздействующие на процессы оттока желчи (холестатический механизм действия): хлорпромазин , эритромицин , анаболические стероиды, тиабендазол, имипрамин , амоксициллин /клавулановая кислота.

      Препараты со смешанным механизмом действия на печень: Сульфонамиды. Нитрофурантоины.

       
    • Этиология и патогенез желтухи у тяжелобольных пациентов
      Желтуха у тяжелобольных пациентов может быть вызвана хирургическими вмешательствами, эпизодами гипотензии, сепсисом, приемом лекарственных препаратов, трансфузиями, сердечной недостаточностью , способом питания (например, парентеральное питание может приводить к тяжелым поражениями печени).

      Перечисленные факторы каждый в отдельности или в комбинации способны стать причиной возникновения желтухи. При этом желтуха будет отражать степень тяжести сопутствующего заболевания, но не являться симптомом печеночной недостаточности.

      Лечение тяжелобольных пациентов симптоматическое. После устранения причины, вызвавшей желтуху, этот симптом также исчезает.

      • Причины возникновения желтухи у тяжелобольных пациентов
         
        Гепатоцеллюлярный механизм Холестатический механизм Только гипербилирубинемия Смешанный механизм
        Ишемия печени Парентеральное питание Трансфузии Сочетание нескольких факторов
        Гематома
        Гемолиз
        Хроническая сердечная недостаточность Сепсис Сепсис Сепсис
        Прием лекарственных препаратов Прием лекарственных препаратов Прием лекарственных препаратов Прием лекарственных препаратов
       
    • Этиология и патогенез послеоперационных желтух
      • Прием лекарственных препаратов.

        Как правило, послеоперационные желтухи вызывает галотан и его аналоги, используемые в качестве обезболивающих средств.


        Массивный некроз печени, вызванный введением галотана.

      • Септицемия (включая холестатическую желтуху).
      • Панкреатит.

        Отек поджелудочной железы может вызвать сдавление общего желчного протока.

         

      • Не выявленная в предоперационном периоде патология печени.

        Например, латентно текущий цирроз печени , декомпенсация которого связана с операцией в результате гипотензии, гипоксии, приема лекарственных препаратов.

         

      • Гепатиты.

        Инфицирование гепатитами может произойти при трансфузиях крови, содержащей вирусы гепатита В и С. Инкубационный период может достигать 6 месяцев.


        Биопатат печени пациента, серопозитивного в отношении антигена ( HBsAg ) вируса хронического гепатита В.


        Биоптат печени пациента, инфицированного вирусом хронического гепатита С. В центре снимка - гепатоциты, содержащие антиген HCVAg.

         

      • Хирургическая операция на сердце.

        Операция на сердце, связанная с имплантацией искусственного клапана, может приводить к появлению гемолитической желтухи.

         

      • Рассасывание больших гематом.

        Желтуха может возникнуть, если имеются сопутствующие нарушения метаболизма билирубина, например, синдром Жильбера .

         

      • Хирургические ошибки.

        Во время операции могут не быть обнаружены камни общего желчного протока, отек или стриктуры в дистальной части холедоха, случайное наложение лигатуры на общий желчный проток.

       
    • Этиология и патогенез конъюгированной гипербилирубинемии
      Конъюгированная гипербилирубинемия может быть связана с печеночной патологией - гепатитом, циррозом печени и другими заболеваниями.

      В то же время к коньюгированной гипербилирубинемии может приводить также внепеченочный холестаз, возникший в результате обструкции общего желчного протока камнем или вследствие рака поджелудочной железы. Менее частыми причинами, вызывающими стриктуры общего желчного протока, являются: карцинома протока, панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы, склерозирующий холангит.

      • Причины конъюгированной гипербилирубинемии связанные с внутрипеченочной патологией.
        • Гепатоцеллюлярные заболевания различной этиологии (например, вирусные гепатиты).
        • Холестаз различной этиологии (например, первичный билиарный цирроз).
        • Метаболические нарушения.
        • Синдром Дабина-Джонсона .
        • Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз.
        • Холестаз во время беременности.

          Это патологическое состояние развивается в третьем триместре беременности. Жировые включения, располагающиеся в центре печеночных долек, состоят из свободных жирных кислот и тригилцеридов. Желтуха появляется спустя несколько недель. У пациентов наблюдаются тошнота, утомляемость, диспептические расстройства. Частым осложнением является нарушение функции почек. Смертность матери и плода при этом состоянии составляет 50%.

      • Причины конъюгированной гипербилирубинемии связанные с внепеченочной патологией.
        • Патология билиарного тракта (например, опухоли, стриктуры).
        • Патология поджелудочной железы (опухоли).

      Некоторые авторы считают правильным выделение холестатической и нехолестатической конъюгированной гипербилирубинемии:

      • Холестатическая конъюгированная гипербилирубинемия.

        Холестатическая конъюгированная гипербилирубинемия возникает при обструктивной желтухе. При этом холестаз вызван нарушением проходимости желчных путей на всем их протяжении.

        • Внутрипеченочными причинами конъюгированной холестатической гипербилирубинемии являются: гепатиты, прием гепатотоксичных препаратов, алкогольное поражение печени, первичный билиарный цирроз, холестаз во время беременности, метастазы в печень .
        • К внепеченочным причинам конъюгированной холестатической гипербилирубинемии относятся: калькулезный холецистит, рак поджелудочной железы, стриктуры общего желчного протока, карцинома протока, панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы, склерозирующий холангит.

          В основе патогенеза - механическая обструкция желчных путей. В результате компоненты желчи (билирубин, соли желчи, липиды) попадают в системный кровоток. Стул у пациентов приобретает светлый цвет. У больных возникают нарушения питания, которые приводят к стеаторее и дефициту жирорастворимых витаминов. При длительно существующем холестазе недостаточность витамина D и кальция приводят к развитию остеопороза и остеомаляции. Конъюгированный билирубин попадает в мочу, которая приобретает темный цвет. Из-за высоких концентраций солей желчи в крови у больных возникает интенсивный кожный зуд. Вследствие накопления в организме холестерина и фосфолипидов развивается гиперлипидемия, несмотря на нарушение всасывания жиров в кишечнике. Содержание триглицеридов остается в пределах нормы.


          Камни желчного протока.

           

      • Нехолестатическая конъюгированная гипербилирубинемия.

        Нарушения метаболизма билирубина, приводящие к появлению конъюгированной гипербилирубинемии без холестаза, сопровождаются минимальной клинической симптоматикой и желтухой. Билирубин обнаруживается в моче. Активность аминотрансферазы и щелочной фосфатазы остается в пределах нормальных значений. Лечение не требуется.

        • Синдром Дабина-Джонсона .
        • Синдром Ротора .
       
    • Этиология и патогенез неконъюгированной гипербилирубинемии
      Неконъюгированная гипербилирубинемия связана с расстройствами метаболизма билирубина, которые заключаются либо в его гиперпродукции либо в нарушении процесса конъюгации, то есть снижением клиренса печеночного билирубина.

      Причины неконъюгированной гипербилирубинемии:

      • Связанные с повышенной продукцией билирубина.
        • Гемолиз.
        • Нарушения строения эритроцитов (например, сфероцитоз).
        • Неэффективный эритропоэз.
      • Связанные со снижением клиренса печеночного билирубина.
        • Неонатальная гипербилирубинемия.
        • Голодание.
        • Синдром Жильбера .
        • Синдром Криглера-Найяра .
     
  • Клиника желтух
    Желтуха - симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в желтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной - от бледно-желтого цвета до шафраново-оранжевого.

    Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует от гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает темный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи.

    Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших ее развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи.

    Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

    При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепеченочным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях - внутрипеченочные причины холестаза. Камни в желчном пузыре - внепеченочные причины холестаза.

    Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвященных различным заболеваниям):

    • При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча темного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
    • При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
    • Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
    • У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
    • Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит ) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
    • Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
    • У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует от сердечной недостаточности или констриктивном перикардите .
    • При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
    • Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
    • Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
    • Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи:
      • Для синдрома Дабина-Джонсона характерна желтуха без зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом.
      • При синдроме Ротора клиника сходна с синдромом Дабина-Джонсона.
      • При синдроме Криглера-Найяра манифестация желтухи наступает в первые часы жизни. Происходит накопление билирубина в ядрах серого вещества головного мозга, в результате чего развиваются судороги, опистотонус, нистагм, атетоз.
      • Для синдрома Жильбера характерна триада клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов. Желтуха усиливается после инфекций, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия , ампициллина , кофеина , этинилэстрадиола, парацетамола .
     
  • Диагностика желтух
    Диагностические мероприятия у пациентов с желтухами сводятся к сбору анамнеза, физикальному исследованию, проведению лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе диагностики важно установить внутрипеченочные и внепеченочные причины желтухи.
    • Сбор анамнеза
      При сборе анамнеза необходимо установить длительность желтухи, выяснить наличие зуда (характерен для холестаза), болей в животе. Важно узнать, были ли операции в анамнезе (холецистэктомия).

      При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст появления клинических симптомов, а также наличие эпизодов желтухи у ближайших родственников пациента.

      При опросе пациента необходимо выяснить, не было ли снижения массы тела (характерно для злокачественных новообразований), потери аппетита (характерно для вирусных гепатитов), не злоупотребляет ли больной алкоголем (необходимо спросить об этом у родственников и друзей пациента).

      Важно расспросить пациенто о пристрастиях в питании и о том , не было ли в последнее время эпизобов голодания. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

      Важно оценить род профессиональной деятельности пациента: имеется ли у него контакт гепатотоксическими ядами, животными.

      В ходе сбора анамнеза устанавливается также: были ли у больного поездки за границу (возможно, он перенес малярию); контакты с желтушными пациентами; производились ли больному инъекции (препаратов, наркотиков), переливания крови; выполнялись ли татуировки, стоматологические процедуры.

      Важно знать, какие лекарства, БАДы, фитосборы принимал больной; были ли у него случайные сексуальные связи.

      Необходимо установить связь желтухи с острым или хроническим заболеванием печени.

       
    • Физикальное исследование
      При осмотре пацинта важно обратить внимание на наличие расчесов на коже, которые могут возникать при генерализованном кожном зуде, характерном для холестаза.

      Сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит характерны для хронического поражения печени.

      У пациентов могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).

      У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите .

      Кахексия и очень твердая печень при пальпации выявляются при метастазах в печень .

      Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.

      Диффузная лимфоаденопатия может быть симптомом инфекционного мононуклеоза при остро возникшей желтухе, а также признаком лимфомы или лейкемии при хронической желтухе.

      Гепатоспленомегалия без других симптомов хронического заболевания печени может быть проявлением лимфомы, амилоидоза или шистосоматоза или малярии (в эндемичных регионах). При этих болезнях желтуха выражена нерезко или отсутствует.

       
    • Лабораторные методы диагностики
      • Общий анализ крови.

        У пациентов с желтухами необходимо определять количество гемоглобина , ретикулоцитов , СОЭ . Оценивается свертывающая система крови.

         

      • Коагулограмма.

        Определяется протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референсные значения: 78 - 142 %

        Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет - 15-20 сек.

         

      • Биохимическое исследование крови.

        Перед постановкой диагноза следует определить тип билирубина в сыворотке:

        • Преимущественное увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого) наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра (дети), при рассасывании больших гематом, но без клинически определяемой желтухи.
        • Преобладание конъюгированного (связанного, несвободного, прямого) билирубина имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина-Джонсона.

        В биохимическом анализе крови пациентов с желтухами необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин , альбумин, калий , натрий , креатинин .

        Если у пациента имеется умеренная гипербилирубинемия (билирубин менее 3 мг/дл или менее 51 мкмоль/л), а активность аминотрансфераз ( АСТ , АЛТ ) и щелочной фосфатазы не повышены, то можно предполагать неконъюгационную желтуху (вследствие гемолиза или при синдрома Жильбера).

        Умеренная или выраженная гипербилирубинемия, билирубинурия, высокая активность щелочной фосфатазы или повышение значений аминотрансфераз свидетельствуют о заболевании гепатобилиарной системы.

        Повышение активности аминотрансфераз более 500 ЕД патогномонично для гепатитов или острой печеночной гипоксии. При увеличении параметров щелочной фосфатазы в 3 и более раз выше нормальных значений и уменьшение показателей аминотрансфераз менее 200 ЕД свидетельствует от холестазе.

        При увеличении содержания билирубина более 30 мг/дл (более 513 мкмоль/л), следует думать о тяжелой гепатобилиарной патологии в сочетании с гемолизом или нарушениями почечной функции.

         

      • Исследование мочи.
        • В моче у пациентов с желтухами необходимо определять содержание уробилина . Уробилин отсутствует при полном холестазе.
        • Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая).
        • Билирубин в моче обнаруживается при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если содержание конъюгированной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.
        •  
      • Определение антител к вирусам хронического гепатита.

        Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, должны быть исследованы у пациентов с желтухами для исключения этих заболеваний.

        • Диагностика вирусного гепатита В (НВV).

          Основной маркер - HbsAg , ДНК НВV . Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот.

        • Диагностика вирусного гепатита С (НСV).

          Основной маркер - антитела к HCV (анти-HCV). Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV. Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.

           

      • Определение концентрацию IgA , IgM , IgG в сыворотке крови.

        Повышенная концентрация сывороточных IgA, IgM, IgG часто выявляется при алкогольных поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени и при аутоиммунных болезнях, но они не всегда закономерно изменяются при лечении, и поэтому результаты этих исследований в ряде случаев трудно оценивать.

      • Показатели крови и мочи при желтухах
         
        Показатель Норма Типы желтух
        надпеченочная печеночная подпеченочная
        Билирубин (мкмоль/л) 3-17 50-150 50-250 100-500
        АсАТ (ЕД) менее 40 менее 40 в 5-10 раз больше нормы Норма или повышается
        ЩФ (ЕД) менее 290 менее 290 в 3 раза меньше нормы в 3 раза больше нормы
        ГГТП (ЕД) 15-40 15-40 в 3-5 раз больше нормы в 5 раз больше нормы
        Альбумин (г/л) 40-50 40-50 ≤ 40-50 ≤ 40-50
        Гемоглобин (г/100мл) 40-50 уменьшается ≤ 40-50 ≤ 40-50
        Ретикулоциты (%) < 1,0 в 2 и более раза норма или повышается норма или повышается
        Прямой билирубин

        (% к общему)

        25 ≤ 15 разные значения > 50
        Непрямой билирубин

        (% к общему)

        75 ≥ 25 разные значения < 50
        Экскреция почками билирубина отсутствует отсутствует ± +
      • Лабораторная диагностика желтух
         
        Показатель Здоровые люди Надпеченочная желтуха Печеночные желтухи Подпеченочная желтуха
        Жильбера С холестазом Без холестаза
        Общий билирубин (мкмоль/л) 15-20 в 2-3 раза больше нормы в 2-3 раза больше нормы
        Конъюгированный билирубин (% от общего) 25 25 ≥ 50 ≥ 50
        Неконъюгированный билирубин (% от общего)   75
        АлАТ , АсАТ (МЕ/л) до 40 до 40 до 40 ≥ 40 ≥ 40
        ЩФ (МЕ/л) до 295 до 295 до 295 до 295 в 3 раза больше нормы
        Ретикулоциты (%) 0,5-1,0 0,5-1,0 0,5-1,0 0,5-1,0 0,5-1,0
        Билирубинурия - - - + ± +
        Уробилин в моче - - ± -
        Стеркобилин в кале норма
    • Инструментальные методы диагностики
      • Холангиопанкреатография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

        Эти методы информативены для диагностики нарушений проходимости билиарного тракта у пациентов с внепеченочным холестазом, диффузными гепатоцеллюлярными заболеваниями печени (например, гепатитами, циррозом печени ).


        Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у пациента с первичным склерозирующим холангитом и холангиокарциномой. Имеется обструкция нижних отделов общего желчного протока.


        Папиллярный стеноз билиарного тракта, вызванный некалькулезным холециститом инфекционного происхождения. Дистальный отдел общего билиарного протока (указан стрелкой) не визуализируется из-за папиллярного стеноза. Проявлениями папиллярного стеноза являются: боль в животе, признаки обструкции желчного протока (желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы ).


        Снимок получен в ходе магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациента с хроническим панкреатитом. Визуализируется неизмененный желчный проток с расширением протока поджелудочной железы (указано крупной стрелкой). Киста поджелудочной железы (указана мелкой стрелкой) сообщается с основным протоком поджелудочной железы.

         

      • УЗИ органов брюшной полости.

        Это исследование необходимо проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно, в первые 24 часа с момента ее возникновения.

        Ультразвуковое исследование печени показано пациентам с желтухой неизвестной этиологии.

        Если причиной желтухи является обструкция билиарного тракта опухолью поджелудочной железы, то можно выявить расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Если причина желтухи - внепеченочная, то диаметр протоков остается в пределах нормальных значений.

        При УЗИ можно выявить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие метастазов в печени .

        С помощью этого метода можно определить размеры печени, селезенки, оценить портальный кровоток, выявить лимфоаденопатию, асцит .


        УЗИ печени при желтухе.

         

      • Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография.

        Эти исследования позволяют выявить аномалии билиарного тракта, локальные поражения печени.


        На КТ -снимке визуализируется карцинома (указана белой стрелкой) ампулярного отдела протока поджелудочной железы.


        Карцинома ампулярного отдела протока поджелудочной железы вызывает обструкцию желчного протока (указана черной стрелкой) и протоков поджелудочной железы (белая стрелка-указатель).

         

      • Лапароскопия.

        Позволяет изучить состояние печени и желчного пузыря. Кроме того, это исследование обладает диагностической ценностью при обследовании пациентов в холестатической желтухой.

         

      • Биопсия печени.

        Этот метод диагностики редко проводится пациентам с желтухой, но он является информативным для выявления гепатитов и установления причин внутрипеченочного холестаза.


        Биопатат печени при алкогольном гепатите, который является частой причиной появления желтухи у взрослых пациентов. Визуализируется фиброз, который обнаруживается вокруг центральной вены.


        Массивный некроз печени, вызванный введением галотана.


        Биопатат печени при острой жировой инфильтрации печени во время беременности.

       
    • Критерии диагностики различных видов желтух
      • Критерии диагностики надпеченочных желтух
        • Указания в анамнезе на перенесенные анемии, кровоизлияния, отравления, трансфузии.
        • Типичные клинические проявления анемии (головокружения, бледность) и снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
        • Желтуха не интенсивная - бледно лимонного цвета, без обесцвеченного кала (ахолии) и темной мочи (холурии).
        • Отсутствие продромального безжелтушного периода, отсутствие кожного зуда.
        • При дуоденальном зондировании желчь интенсивной окраски (плейохромия).
        • Умеренная гипербилирубинемия - повышение содержания билирубина в 2-4 раза выше нормы, преимущественно за счет свободного.
        • Резко положительная реакция мочи на уробилин при отрицательной реакции на билирубин.
        • Сывороточный гаптоглобин снижен.
        • Прямой тест Кумбса.
        • Необходима консультация гематолога с целью проведения исследования костного мозга и теста для исключения ночной пароксизмальной гемоглобинурии.
         
      • Критерии диагностики печеночных желтух
        • Необходимо собрать данные эпиданамнеза, типичные для развития острых вирусных гепатитов (пребывание в эндемичных районах, контакт с желтушными пациентами).
        • Важно установить наличие продромального преджелтушного периода.
        • При осмотре обнаруживается увеличение печени. Пациенты предъявляют диспептические жалобы, характерные для заболевания гепатобилиарной системы.
        • При развитии портальной гипертензии увеличивается селезенка.
        • Субфебрильная температура.
        • Обесцвеченный кал за счет снижения стеркобилина в нем.
        • Повышение АлАТ , АсАТ и других печеночных проб.
        • В моче обнаруживается сначала уробилин, а затем билирубин.
        • В крови происходит увеличение билирубина за счет несвободной фракции.
        • Выявление маркеров острых вирусных гепатитов.
        • Реакция Пауль-Боннеля (при подозрении на инфекционный мононуклеоз).
        • Необходимо определять антигладкомышечные , антимитохондриальные и антинуклеарные антитела , если вирусные маркеры отрицательные и имеются симптомы аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза печени. В биоптатах могут быть обнаружены медь и железо.
        • Если после проведения обследования неинвазивными методами диагноз остается неясным или предполагается хроническое активное заболевание печени или ферменты печени остаются выше нормальных значений после острого вирусного гепатита, то проводится биопсия печени.
        • Если отсутствуют вирусные маркеры и аутоантитела, необходимо исследовать сывороточное железо, железосвязывающую способность крови, ферритин (при подозрении на гемохроматоз). Можно также оценить уровни меди сыворотки, церулоплазмина и 24-часовую экскрецию меди (при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова ).
         
      • Критерии диагностики подпеченочных опухолевых желтух
        • Возникают преимущественно у пациентов пожилого возраста.
        • Имеются анорексия, потеря массы тела, увеличение СОЭ , свидетельствующие о злокачественном процессе.
        • Повышение температуры во время развития желтухи.
        • Растянутость и слабая очерченность преджелтушного периода.
        • Серо-землистый или лимонный цвет желтухи.
        • Стабильная длительная ахолия и холурия.
        • Раннее появление кожного зуда.
        • Тупая боль в верхних отделах живота.
        • Увеличение и уплотнение печени, ее бугристость.
        • Резкое увеличение желчного пузыря - симптом Курвуазье.
        • Селезенка не увеличена.
        • Небольшое повышение АЛТ и АСТ в 2-3 раза.
         
      • Критерии диагностики подпеченочных калькулезных желтух
        • Заболевают преимущественно женщины постклимактерического возраста.
        • В анамнезе имеются эпизоды желчных колик или желчнокаменная болезнь.
        • Непереносимость жирной и жареной пищи.
        • Желтуха появляется после болевого приступа, сопровождающегося рвотой, ознобом и лихорадкой.
        • Отсутствие продромального безжелтушного периода.
        • Выраженная болезненность в правом подреберье (симптом поражения желчного пузыря).
        • Селезенка не увеличена.
        • В крови - нейтрофильный лейкоцитоз.
         
      • Критерии диагностики послеоперационных желтух
        • Посев крови (при латентно текущем сепсисе может отсутствовать гипертермия).
        • Серологические исследования: определение маркеров вирусного гепатита В, С, антимитохондриальных антител . При подозрении на галатановый гепатит необходимо исследовать печеночно-почечные микросомальные антитела.
        • Определение содержания неконъюгированного билирубина (при его повышении более 75% общего количества билирубина необходимо предполагать наличие гемолиза или большой гематомы).
        • УЗИ выполняется с целью выявления расширенных желчных протоков при нарушении кинетики желчи и оценки состояния поджелудочной железы. КТ является более информативным методом для выявления камней в общем желчном протоке. Если общий желчный проток расширен, то следует проводить холангиопанкреатографию.
         
      • Интерпретация данных
        • Повышение билирубина и нормальное содержание печеночных ферментов ( АсАТ и АлАТ ) - синдром Жильбера , в случае если конъюгированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные показатели ретикулоцитов , ЛДГ и гаптоглобина).

          При острых и иногда хронических гепатитах гипербилирубинемия коррелирует с тяжестью заболевания. Так, при остром гепатите В легкой формы содержание билирубина обычно не превышает 90 ммоль/л , при среднетяжелой составляет 90-170 мкмоль/л; при тяжелой - более 170 мкмоль/л. При развиии печеночной комы билирубин может достигать уровня более 300 мкмоль/л.

          При этом степень гипербилирубинемии не всегда зависит только от выраженности патологического процесса; она также может зависеть от темпов развития гепатита, печеночной недостаточности, а тяжесть состояния больного - от системных проявлений (кардиомиопатии, энцефалопатии).

        • Активность щелочной фосфатазы выше 1000 Ед/л - подозрение на подпеченочную желтуху.
        • Увеличение среднего объема эритроцита, повышение отношения ГГТП к ЩФ и АсАТ к АлАТ свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени.
        • Снижение концентрации сывороточного альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о поражении паренхимы печени.
         
      • Диагностика наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи
        • Диагностика синдромов, сопровождающихся развитием нехолестатической конъюгированной гипербилирубинемии.
          • Синдром Дабина-Джонсона .

            Клинические проявления синдрома чаще развиваются у мужчин 20-30 лет. В анамнезе есть указания на периодические эпизоды умеренной желтухи.

            Заболевание проявляется желтухой без кожного зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом, гепатомегалией. Возможна также спленомегалия.

            Диагностика синдрома Дабина-Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии до 100 мкмоль/л, в моче - билирубинурии. Ферменты крови ( АсАТ , АлАТ , ГГТП , ЩФ ) - в пределах нормальных значений. Проводится проба с фенобарбиталом - на фоне приема фенобарбитала содержание билирубина снижается. Бромсульфалеиновая проба: содержание билирубина в сыворотке повышается через 90 мин после введения препарата по сравнению с таковым через 45 мин. Содержание общего копропорфирина в суточной моче не изменен; содержание изомера копропорфирина типа I в суточной моче - увеличен. При проведении холецистографии тень желчного пузыря отсутствует.


            В печени обнаруживаются (макроскопически) темные пятна («шоколадная печень»), появление которых связано с нарушением секреции метаболитов тирозина, триптофана, фенилаланина.


            Микроскопически (преимущественно в центре долек) выявляются грубые зерна пигмента.

             

          • Синдром Ротора .

            В крови определяется гипербилирубинемия до 100 мкмоль/л (в равной мере повышены показатели прямого и непрямого билирубина). В биоптатах печени обнаруживается мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов преимущественно по ходу желчных капилляров.

             

        • Диагностика синдромов, сопровождающихся развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.
           
          • Синдром Криглера-Найяра .

            Синдром Криглера-Найяра имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. С одинаковой частотой встречается у мальчиков и девочек.

            При синдроме Криглера-Найяра 1 типа манифестация наступает в первые часы жизни. Изменения в печени (биохимические, гистологические) не обнаруживаются.

            При синдроме Криглера-Найяра 2 типа манифестация наступает в первые месяцы жизни. Проявления сходны с синдромом 1 типа, но менее тяжелые. Уровень неконъюгированного билирубина в крови не достигает 200 мкмоль/л.
             

          • Синдром Жильбера .

            При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано с недостаточностью в печени фермента глюкуронилтрансферазы.

            Различают «врожденный» вариант синдрома Жильбера, когда клинические проявления развиваются в возрасте 12-30 лет без предшествующего острого вирусного гепатита, и синдром Жильбера, клинические проявления которого манифестируют после перенесенного острого вирусного гепатита.

            Характерна триада клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов.

            Желтуха усиливается после инфекций, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов , глюкокортикоидов , андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия, ампициллина , кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола .

            У пациентов могут наблюдаться тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, астено-вегетативные расстройства.

            Разработаны и специальные тесты для диагностики синдрома Жильбера .

     
  • Лечение желтух
    • Цели лечения
      • Лечение заболевания, симптомом которого является желтуха.
      • Улучшение общего состояния пациентов.
      • Лечение осложнений.
       
    • Методы лечения, схемы лечения и препараты, применяемые в терапии желтух
      • Колестирамин .

        Колестирамин (Квестран), применяемый внутрь - по 2-8 г 2р/сут, позволяет уменьшить проявления кожного зуда. Однако препарат неэффективен при билиарной обструкции.

         

      • Фитонадион.

        Фитонадион (витамин К 1 ) применяется в дозе 5-10 мг суббукально 1 р/сут в течение 2-3- дней.

         

      • Применение препаратов кальция и витамина D (в комбинации с бифосфонатами) позволяют замедлить развитие остеопороза.
      • Развитие стеатореи можно предупредить добавлением в пищевой рацион жиров, содержащих среднецепочечные триглицериды.
      • При обострениях неконъюгированной желтухи (например, при синдроме Жильбера) применяются: фенобарбитал (Люминал) - внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут; зиксорин (Флумецинол, Синклит) - взрослым (во время или после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 - 0,6 г (4 - 6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.

        Эти препараты приводят к индукции активности глюкуронилтрансферазы, осуществляющей конъюгацию билирубина.

        Курс лечения - 1-2 недели. После 2 - 4 - недельного перерыва возможно повторение курса с применением той же дозы или пониженной в зависимости от состояния больного.

         

      • При внепеченочной обструкции билиарного тракта проводится механичская декомпрессия.

        С это целью выполняется лапаротомия, эндоскопия, производится установка стентов. При обнаружении у пациента неоперабельного рака стенты устанавливаются с целью обеспечения адекватного дренажа желчи.

         

      • Лечение наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.
        • Лечение синдромов (синдром Дабина-Джонсона, Ротора), сопровождающихся развитием нехолестатической конъюгированной гипербилирубинемии, не разработано. Прогноз благоприятный.
        • Лечение синдромов, сопровождающихся развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.
          • Синдром Криглера-Найяра.

            Для лечения синдрома Криглера-Найяра 1 применяют фототерапию (способствует разрушению билирубина в тканях), обменные переливания крови, введение альбумина , плазмаферез, трансплантацию печени.

            Частые сеансы фототерапии (до 16 часов в сутки) позволяют продлить жизнь больным; метод эффективен в 50% случаев, его можно проводить амбулаторно. Однако даже при хорошем эффекте фототерапии в течение первых двух десятилетий жизни может развиться ядерная желтуха. Поэтому фототерапию следует рассматривать как подготовку к трансплантации печени. Трансплантация печени значительно улучшает прогноз заболевания, так как способствует нормализации обмена билирубина.

            При синдроме Криглера-Найяра 2 типа эффективны фенобарбитал (Люминал) и фототерапия.

             

          • Синдром Жильбера.

            При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано с недостаточностью в печени фермента глюкуронилтрансферазы. Поэтому для лечения обострений заболевания применяются препараты, приводящие к индукции активности глюкуронилтрансферазы, осуществляющей конъюгацию билирубина.

            Фенобарбитал (Люминал) - внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут.

            Зиксорин (Флумецинол, Синклит) - взрослым (во время или после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 - 0,6 г (4 - 6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.

            Курс лечения - 1-2 недели. После 2 - 4 - недельного перерыва возможно повторение курса с применением той же дозы или пониженной в зависимости от состояния больного.


Записаться на прием к врачу

Выберите свой город, необходимую специализацию врача (гепатолог, гастроэнтеролог...), уточните район своего проживания.




 

Реклама: