Анализ стоимости лечения хронического гепатита

---

В.М. Алексеева, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО «1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова»
Д.Т. Абдурахманов, д.м.н., доцент кафедры внутренних и профболезней ГОУ ВПО «1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова»
К.А. Серенко, аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО «1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова»

Реферат: Хронический гепатит С в процессе прогрессирования может проходить ряд последовательных стадий. Нами была применена модель Маркова в ходе проведения клинико-экономического анализа лечения хронического гепатита С. Доказана экономическая эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С.
Abstract: Chronic hepatitis C during its progression can pass a number of consecutive stages. We applied Markov’s model in the course of pharmacoeconomics of chronic hepatitis C treatment. Economical value of antiviral therapy of chronic hepatitis C was proven.

Ключевые слова: хронический гепатит С, клинико-экономический анализ, организация медицинской помощи, модель Маркова.
Key words: chronic hepatitis C, pharmacoeconomics, public health, Markov’s model.

 

Согласно Приказу Минздрава РФ от 27 мая 2002 года №163, рекомендуется проводить клинико-экономический анализ (КЭА) для обоснования целесообразности назначения лекарственных и нелекарственных методов лечения.

С целью определения экономической эффективности противовирусной терапии (ПВТ) у больных хроническим гепатитом С (ХГС) нами была применена модель Маркова, являющаяся графической методикой КЭА с использованием литературных источников.

Анализ решений состоит в разбивке на отдельные блоки сложных процессов прогрессирования заболевания и лечения с целью детального анализа каждого блока, что изображается графически в виде дерева решений, модели Маркова. «Ветви дерева» обусловлены альтернативами стратегического выбора, на них накладывается степень вероятности наступления последующих событий и конечные результаты (исходы), затем производится наложение стоимостных характеристик альтернативных результатов. Для решения проблем выбора, связанных с постоянным риском у больных хроническим гепатитом С, когда важна синхронизация событий, как уже отмечалось, нами была использована модель Маркова. Данная модель применяется, когда время наступления события может повлиять на его «полезность», или когда время наступления события точно не определено, или когда клинические решения влияют на ряд исходов, которые имеют место на различных этапах жизни пациента.

Согласно модели предполагается, что пациент всегда находится в каком-либо одном из ограниченного числа состояний, именуемых марковскими состояниями. Исходное состояние – полное здоровье, конечное – смерть пациента, промежуточные – стадии заболевания. Все события при этом представляют собой переход из одного марковского состояния в другое. Временной интервал исследования разделяется на равные отрезки времени, которые называются марковскими циклами. Продолжительность циклов нами выбрана таким образом, что циклы представляют собой тот промежуток времени, который в процессе лечения имеет определенное значение. На протяжении цикла пациент может переходить из одного состояния в другое. При этом не делается различий между разными пациентами, находящимися в каждом из состояний, что именуется марковским допущением и означает, что модель не сохраняет памяти о ранее прошедших циклах. Так как после прохождения достаточного количества циклов весь изучаемый контингент пациентов переходит в замкнутое состояние, то подобные состояния именуются абсорбирующими состояниями, из которых уже невозможен переход в другое состояние. В качестве абсорбирующего состояния обычно выступает смерть пациента, что и наблюдалось в нашем исследовании (1).

Поражение печени при инфицировании вирусом гепатита С (ВГС) у больных проходит ряд стадий. Так, повреждение гепатоцитов приводит к портальному а затем и мостовидному фиброзу, циррозу печени (ЦП) с его возможной декомпенсацией (асцитом, печеночной энцефалопатией, кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка) и гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), что в исходе ведет к гибели больного. Весь процесс может продолжаться в среднем около 20 лет. По мере утяжеления заболевания и развития осложнений пациенту требуется все более дорогостоящие препараты и высокотехнологическая медицинская помощь вплоть до трансплантации печени (5).

Заболеваемость гепатитом С во всем мире составляет 3-4 млн. случаев в год. Всего инфицировано вирусом гепатита С (ВГС) около 170 - 200 млн. человек. Распространенность инфекции, вызванной ВГС, в РФ можно оценить только по данным выборочных исследований. По результатам обследования 16,3 млн. чел. на маркеры хронических вирусных инфекций при проведении Приоритетного национального проекта «Здоровье» выявлено 3,6% инфицированных ВГС. По данным ЦНИИ эпидемиологии (результаты обследования лиц, обратившихся за медицинской помощью) 8,6% являются носителями антител к ВГС, а у 4,9% выявлялась активная РНК ВГС. Согласно докладам Роспотребнадзора, число инфицированных ВГС достигает 1,1 – 2 млн. чел. Поскольку ХГС имеет преимущественно скрытое течение, то истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше.

Известно не менее 6 генотипов и более 160 подтипов ВГС с неравномерным географическим распределением. Генотипы 1 и 4 обладают наибольшей изменчивостью, с чем связаны, как правило, высокий уровень виремии и наибольшая резистентность к лечению препаратами интерферона (ИНФ), что учитывается при назначении лечения и прогнозе естественного течения хронического гепатита С (ХГС). В среднем распространенность 1-го генотипа в российской популяции составляет 70% от общего числа случаев (2).

Частота стойкого вирусологического ответа (СВО) на лечение пэгилированным ИНФ альфа-2а в дозе 180 мкг один раз в неделю подкожно и рибавирином в дозе 1000 – 1200 мг/сут (в зависимости от массы тела – более или менее 75 кг) в течение 48 недель составила 56% у пациентов с генотипом 1 и 80% у больных с генотипами 2 и 3 в течение 24 недель (3), в среднем – 60% (сх. №3). В нашем исследовании мы оценивали 24- и 48-недельные схемы применения препарата Пегасис 180 мкг 1 раз в неделю и рибавирин 1000 мг/сут. в зависимости от генотипа ВГС.

С целью формирования марковской модели прогрессирования ХГС мы сделали следующие допущения, в основе которых лежит естественное течение процесса при отсутствии этиотропного лечения.

Марковские состояния:

1. Изначальное (стадия гепатита ХГС);
2. Промежуточные (стадии ЦП, декомпенсированного ЦП, ГЦК);
3. Абсорбирующее (смерть).

Характеристики модели:

1. В 20% случаев ХГС приводит к ЦП.
2. В 20% случаев происходит декомпенсация возникшего ЦП.
3. В 10% ЦП прогрессирует в ГЦК.
4. В 100% декомпенсация ЦП приводит к смерти.
5. В 100% ГЦК приводит к смерти.

Марковские циклы:

1. От момента инфицирования до формирования ЦП – 15 лет.
2. От момента формирования ЦП до его декомпенсации – 10 лет (с учетом операции трансплантации печени – 15 лет).
3. От момента формирования ЦП до прогрессирования в ГЦК – 10 лет (с учетом операции трансплантации печени – 15 лет).
4. От момента декомпенсации ЦП до смерти – 3 года.
5. От момента формирования ГЦК до смерти – 3 года (с учетом операции трансплантации печени – 5 лет) (4)

  

Используя модель Маркова, с приведенными выше условиями с учетом рекомендуемого обследования и лечения и ценами на него согласно прейскурантам по программам ДМС и согласно платным медицинским услугам клиник нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева и Российского Научного Центра Хирургии и расценкам лекарственных препаратов, указанных на сайтах http://www.vse-apteki.ru/lekarstva/neksavar.htm и http://amt.allergist.ru/ от марта 2010 г. мы получили следующие данные: стоимость ежегодного наблюдения у гепатолога на стадии гепатита в течение 35 лет с момента инфицирования - 251125 руб (табл. 1).

Для проведения анализа также важна информация, содержащаяся в следующих таблицах: стоимость терапии на стадии ЦП (табл. 2); средняя стоимость госпитализации в гепатологическое отделение на стадии ЦП (табл. 3); средняя стоимость хирургического лечения наступивших осложнений ЦП (табл. 4); средняя стоимость трансплантации печени (табл. 5); стоимость наблюдения больного после трансплантации печени (табл. 6); стоимость лекарственной терапии больного после трансплантации печени (табл. 7); общие расходы на терапевтическое и хирургическое лечение 1 больного с ЦП с учетом средней продолжительности течения ЦП в 15 лет - составили 4698265 руб. (табл. 8).

На следующем этапе нами были рассчитаны затраты на лечение декомпенсации ЦП в течение 3 лет – средней продолжительности жизни больного на этой стадии заболевания, которые составили 2 176 875 руб. (табл. 9).

Лечение больных на стадии ГЦК требует терапии препаратом нексавар. Нами была рассчитана стоимость его применения в течение 5 лет – средней продолжительности жизни больного на данной стадии заболевания (табл. №10). Общая стоимость лечения больного на стадии ГЦК составила 17 178 595 руб.

Таблица 1. Стоимость ежегодного наблюдения у гепатолога на стадии гепатита.

 Таблица 2. Стоимость терапии на стадии ЦП.

  Таблица 3. Средняя стоимость госпитализации в гепатологическое отделение на стадии ЦП.

 Таблица 4 Средняя стоимость хирургического лечения (в связи с ЦП)

Средний срок лечения – 14 дней, из них в отделении – 13 дней, в реанимации – 1 день.

 

Таблица 5. Средняя стоимость трансплантации печени.

Средний срок лечения: 90 дней, из них в отделении 85 дней, в реанимации – 5 дней.

 

Таблица 6. Стоимость наблюдения больного после трансплантации печени.

Таблица 7. Стоимость лекарственной терапии больного после трансплантации печени.

 

Таблица 8. Общие расходы (хирургические и терапевтические) на лечение 1 больного на стадии ЦП.

Таблица 9. Общие расходы на госпитализацию больного на стадии декомпенсированного ЦП.

Таблица 10. Стоимость терапии Нексаваром больного на стадии ГЦК

 

Таблица 11. Стоимость лечения больного на стадии ГЦК.

 Таким образом, применение модели Маркова с целью оценки стоимости осложнений ХГС показало колоссальные затраты (схема №2).

Согласно КЭА, нами была рассчитана стоимость 1 случая ХГС без проведения ПВТ (см. табл. №12).

 

Таблица 12. Стоимость 1 случая ХГС без проведения ПВТ.

 

 В случае проведения ПВТ всем больным ХГС затраты составят в среднем 868 123,5 руб.

 

Таблица 13. Стоимость 1 случая ХГС с учетом проведения ПВТ.

 В данном исследовании учитывались только прямые медицинские затраты. Полученные цифры вполне соотносятся с мировыми данными. Российские данные по затратно-эффективности противовирусной терапии (ПВТ) ХГС не систематичны и скудны.

Выводы.

1. Разница в стоимости 1 случая ХГС без проведения ПВТ в сравнении с таковым с проведенной ПВТ составляет в среднем 421 180,5 руб. (1289304 - 868123,5).
2. Выгода в результате проведения всем больным ХГС (около 2 млн. чел в РФ) с наличием показаний ПВТ составит более 800 млрд. руб.
3. Проведение ПВТ ХГС в России является экономически оправданным в отношении больных ХГС всех генотипов.
    

Список литературы

1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М: Ньюдиамед, 2000. с. 5 – 49.
2. Шахгильдян И.В. Гепатиты В, С и Д – проблемы диагностики, лечения и профилактики. – М.: 2001. – с. 381 – 384.
3. Fried M.W., Shiffman M.L., Reddy K.R., et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med., 2002, 347, 975-982.
4. Neuhaus P., Jonas S. Liver transplantation in hepatocellular carcinoma: new developments. Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2002; 91: 1396-1400.
5. Seeff L.B. The history of “the natural history” of hepatitis C (1968 – 2009). Liver Int. 2009; 29 (1): 89 – 99.

---

 

Реклама: