неподтвердившийся возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

[kargyraa]

Всего-то 16.

Передёргиваешь: терапийную NS5A-мутацию (k>100) подменила базовой (k=16).

Насчет рибов - это должны решать лечащие врачи, наблюдающие пациента.

Лечащие врачи уже решили: предложили копить лям рублей на голую Викейру, перелечивание которой без софа неэффективно и недопустимо! Да, а если 24 недели, то и все два ляма!
Тут широко известные в узких кругах гепатологи предлагают 3-ий генотип по схеме 24 недели соф+рбв перелечивать.
Врачи все эти схемы ПВТ видят первый раз в жизни, личного опыта перелечивания у них нет, сами их рекомендации - абсолютная самодеятельность, не совпадающая ни с EASL, ни с AASLD. Выкинуть два ляма в трубу - вот решение врачей. Ладно бы они ставили эксперименты за счёт государства, так они за счёт пациента это делают!

Врачи предложили недопустимую схему перелечивания Викейра без софа (и, кстати, как я понял, на 12 недель), но тебя это не смутило - ты решила на мне оттоптаться, что якобы главанвый компонент всех схем - рибавирин.
Я так понимаю, по-твоему, возвраты при генотипе 1b на схеме 24 недели соф+дак+рбв оттого, что пациенты рибавирина мало съели?

Nessi
Кончай до меня докапываться. То ты обвиняешь меня в том, что я нагнетаю по возвратам, а реально излечивается 146%, то пристаёшь с "чудодейственным" рибавирином, без которого якобы никуда. Кстати, в случае топикстартера низкие для рибавирина тромбы не смущают? Загнать рибами пожилую женщину в могилу хочешь?

Меня интересует в данном случае конкретно этот пациент.

Демагогией не занимайся. Тебя интересует только одно - накинуться на меня по любому поводу.
Ты даже пропустила мимо тот факт, что у женщины тромбоцитопения, а ты ей рибы пихаешь,

Топикстартер хотел узнать мнение со стороны, какая схема перелечивания оптимальна - наиболее эффективна, доступна по цене и без фанатизма. Про кошерность (пэго)рибов, 24 недель и важности неукоснительно следовать рекомендациям врача потратить 1-2 ляма на Викейру Пак он уже слышал от самих врачей.

[Nessi]

Передёргиваешь: терапийную NS5A-мутацию (k>100) подменила базовой (k=16).

Не поняла твою мысль.
Этот пациент после первого возврата и до второй терапии имел эту мутацию.
Что не так?

Меня не интересует всё изложенной про врачей.

Кончай до меня докапываться.

У нас на форуме ИМХО теперь только kargyraa разрешается высказывать?
Я тебя вообще не трогала.

Кстати, в случае топикстартера низкие для рибавирина тромбы не смущают?

Смущают и не только они.
Поэтому я повторилась еще раз, что решать должны наблюдающие очно врачи.

Тебя интересует только одно - накинуться на меня по любому поводу.

Без комментариев

Топикстартер хотел узнать мнение со стороны

Еще раз - конкретно я уже не имею права на этом форуме высказать свое мнение?
Что ты истеришь-то сразу?

[kargyraa]

Меня не интересует всё изложенной про врачей.

А меня интересует. Ты посоветовала топикстартеру прислушаться к мнению врачей, предлагающих неэффективные схемы перелечивания. Эти врачи не могут дать грамотного совета по схеме ПВТ - и это не ИМХО, а железобетонная обоснованность.

Этот пациент после первого возврата и до второй терапии имел эту мутацию.

В том случае - генотип 1a. Первый возврат у того неудачника был на какой схеме? Мутация L31M на генотипе 1a снижает активность вела в 16 раз, а дака и леда - от 100 до 1 000 раз. Как видим, ты с мутантами опять передёрнула. На двойной схеме соф+NS5A резистентность NS5A-белка в сотни раз - серьёзный риск неудачи. На тройной схеме соф+N5A+NS3 резистентность NS5A-белка в сотни раз при отсутствии мутаций на соф и NS3 более приемлема: лишь бы мутант был не в десятки тысяч раз. Потому для перелечивания и предлагаются схемы из ингибиторов трёх классов, а не двух. Хотя гипотетически двойная схема соф+пиб могла бы перелечивать NS5A-рецидивистов на генотипе 1b, но у пибрентасвира, в отличие от вела, просто идеальный для генотипа 1b профиль резистентности - у NS5A-белка нет ни одной мутации на пиб с k>10.

Ndub
Своё мнение по схеме я высказал. Касаемо спекуляций о длительности курса соф/вел+сима - они проистекают оттого, что у NS5A-опытных вирусная нагрузка падает в среднем медленнее, чем у ранее не леченных. Но это происходит при перелечивании схемами с NS5A-ингибиторами того же поколения, что и схемы, потерпевшие неудачу. Вел устойчивее всех прочих NS5A-ингибиторов, потому вирусная нагрузка должна падать штатно. Речь о продлении ПВТ с 12 до 16 недель (не больше - 16 недель хватает даже более слабой схеме соф+Зепатир!) может идти только в том случае, если не будет минуса к 8-ой неделе ПВТ.
Также можно заморочиться на сдачу анализа на мутации резистентности. Если покажет наличие L31V/Y93H или какой тройной мутации на основе этой двойной, то можно будет подумать о том, чтобы обождать с перелечиванием до дженерика гле/пиба, а там зайти на тотальную схему 12 недель гле/пиб+соф. Тут главное - не впасть в панику и выдержать баланс: не соглашаться на откровенно слабые в вашем случае и дорогие схемы, но и не сходить с ума по усилению и продлению всем, чем только можно. Та же L31V/Y93H хотя и выглядит для вела грозно, в ходе КИ соф/вел/вокса на эффективность влияла мало. На секундочку, схема 12 недель соф/вел/вокс позиционируется как "схема последней надежды" у лиц с самыми разнообразными возвратами.
Если всё же решите идти на повторную ПВТ с врачом, ищите более грамотных специалистов, чем те, что советуют Викейру без софа, зато с рибавирином, противопоказанным при тромбоцитопении.

[Ndub]

Уважаемые форумчане!
Спасибо Вам всем большое за обсуждение нашей проблемы и интерес к ней!
Дело в том, что лечащих врачей у моей родственницы вообще, можно сказать, нет, и повторную терапию нам советовали врачи через третьи руки.
Диагноз ей поставили в псковской больнице в октябре 2015 года, после обследования выписали на симптоматическое лечение (поддержание состояния печени), уверив при этом, что интерфероновое лечение, предусмотренное нашим Минздравом, она не потянет ни физически, ни материально.
В ноябре 2016 года она приехала к нам в СПб, как мы думаем, уже, чтобы попрощаться навсегда....
Но у нашей знакомой (как раз летом 2016 года) излечился сын от геп С,1b на 12 недельном курсе СОФ-ДАКА. Тогда мы заказали и родственнице такой же курс, правда, не узнав предварительно степень фиброза.
В конце 10-й недели терапии родственница приезжала к нам, но ни качественный, ни количественный анализы в Хеликсе не дали положительных результатов. Ультратонкий анализ она не делала.
А через месяц после терапии она снова сдала качественный ПЦР в Хеликсе (в Великих-Луках) и тогда вирус обнаружился. Мы все были просто в отчаянии, особенно тогда, когда нам сказали, что продолжать начатую терапию уже нельзя. Так, что еще раз, огромное Вам всем спасибо за поддержку!!!
По мере поступления новой информации я буду вносить ее в эту тему, т.к. это, кажется, важным для статистики.
С уважением,
Надежда

[жорикк]

Надежда этот положительный результат может быть ошибкой или просто в крови могут обнаруживаться маленькое количество вируса недобитого.вам надо пересдать

[Ndub]

Спасибо!
Обязательно пересдадим!

[Werwert]

Ndub
А что по поводу трансплантации? Если я правильно понимаю, в данном случае без неё не обойтись.

[Ndub]

Мне всегда казалось, что трансплантация показана только при декомпенсированном циррозе, а у моей родственницы - субкомпенсированный.

[Nessi]

Первый возврат у того неудачника был на какой схеме? Мутация L31M на генотипе 1a снижает активность вела в 16 раз, а дака и леда - от 100 до 1 000 раз. Как видим, ты с мутантами опять передёрнула. На двойной схеме соф+NS5A резистентность NS5A-белка в сотни раз - серьёзный риск неудачи. На тройной схеме соф+N5A+NS3 резистентность NS5A-белка в сотни раз при отсутствии мутаций на соф и NS3 более приемлема: лишь бы мутант был не в десятки тысяч раз.

У данного пациента перед перелечиванием триплом была только одна мутация - L31M.

Ты посоветовала топикстартеру прислушаться к мнению врачей

Я всегда советую прислушиваться к мнению врачей, только врачи должны быть грамотными)
Я же не знала, что это дистанционная схема.

Ndub
Ждем результаты из другой лаборатории.

[kargyraa]

У данного пациента перед перелечиванием триплом была только одна мутация - L31M.

Соф/вел тут при чём? Соф/вел не вылетает на одиночной мутации L31M(GT1a). Небось, с данной мутацией вылетел соф/лед или соф+дак. Да, NS5A-мутанты с силой k>100 (а для леда и дака L31M - именно такая мутация) могут стать причиной неудачи дабла соф+NS5A на генотипе 1a, но, опять же, дабла и на генотипе 1a, а не трипла на генотипе 1b. Соф/вел+сим - это трипл. L31V/Y93H с k=600 при условии отсутствия мутаций на соф и сим должна практически всегда преодолеваться. Согласно КИ, для соф/вел/вокса генотип 1b не самая серьёзная проблема. А сим по профилю резистентности генотипа 1b не хуже вокса. В любом случае, на данный момент альтернативы схеме соф/вел+сим для топикстартера нет. Из-за субкомпенсированного цирроза даже асун вместо сима применять нежелательно.

[Nessi]

kargyraa
Где моя падающая мышь?
Ты меня не слышишь.
Не только соф+вел, а соф+вел+вокс вылетел при одиночной мутации.
Обсуждали же ранее.
viewtopic.php?f=59&t=67147#p2359818

Я надеюсь, что все рассуждения автору и родственнице не понадобятся после получения результата из другой лабы.

[saloved]

Я надеюсь, что все рассуждения автору и родственнице не понадобятся после получения результата из другой лабы.

Я тож так думаю

[kargyraa]

Не только соф+вел, а соф+вел+вокс вылетел при одиночной мутации.

Чего???
At virologic failure, the NS5A RASs M28T, Q30R, and L31M were detected. The double mutant Q30R+L31M is predicted to confer >100-fold resistance to velpatasvir.
Соф/вел/вокс вылетел с тремя NS5A-мутациями на генотипе 1a, две из которых Q30R+L31M совместно роняют активность вела более чем в 100 раз! В отчёте вообще не сказано, повлиял ли как-то на активность вела третий мутант M28T или нет.
В общем, в твоём примере соф/вел/вокс вылетел не на одиночном NS5A-мутанте, а на комбинации из двойного-тройного NS5A-мутанта с k>100 и тройного NS3-мутанта с k=11,5, да на генотипе 1a, с которым у соф/вел/вокса уже на стадии КИ обозначились проблемы. Из этого ты бойко сделала вывод, что топикстартеру не удастся перелечить аналогичной схемой родственницу с более лёгким 1b.
Не, я не прочь всем советовать ждать дженерика гле/пиб+софа, но ты ж сама тут проникновенную речь толкала, что лечиться надо тем, что доступно здесь и сейчас. Что-нибудь эффективнее и безопаснее соф/вел+сима для генотипов 1,2,4-6 на данный момент есть? Нету. Ну тогда о чём речь? Эффективность 12 недель соф/вел+сима на генотипе 1b будет явно не в пример выше, чем у 24 недель соф/вел+рибов на ГТ3.

[Nessi]

Чего???

Что чего?
Еще раз:
На старте перед триплом была одна мутация:
This patient had genotype 1a infection, cirrhosis, and the baseline NS5A RASs L31M, which confers 16-fold shift in EC50 to velpatasvir.
no NS3 RASs were detected at baseline

При рецидиве после трипла:
At virologic failure, the NS5A RASs M28T, Q30R, and L31M were detected. The double mutant Q30R+L31M is predicted to confer >100-fold resistance to velpatasvir.
V36M, Q41R, and D168G emerged at relapse. The triple mutant V36M+Q41R+D168G confer 11.5-fold resistance to voxilaprevir.

Из этого ты бойко сделала вывод, что топикстартеру не удастся перелечить аналогичной схемой родственницу с более лёгким 1b.

Бойко у нас выводы делаешь только ты.

Мне интересно, ты не замечаешь, что споришь сам с собой насчет схемы?

[Werwert]

Nessi
kargyraa
Подскажите лучше по поводу трансплантации: действительно она не показана при субкомпенсированном циррозе?

[Nessi]

Werwert
Я не знаю.

[kargyraa]

Подскажите лучше по поводу трансплантации: действительно она не показана при субкомпенсированном циррозе?

Показанием к трансплантации у нас и за рубежом является значение MELD>14. При этом на Западе при MELD=15..19 в приоритете - безинтерфероновая ПВТ, и только потом трансплантация.
ПВТ при декомпенсированном циррозе позволяет:

• в некоторых случаях избежать трансплантации
  улучшить прогноз по приживаемости трансплантата
  оттянуть время в ожидании донорского органа

[Werwert]

kargyraa
спасибо

[shamil]

Подскажите лучше по поводу трансплантации: действительно она не показана при субкомпенсированном циррозе?

У Локомотива если не ошибаюсь был субкомпенсированный,пишите ему в личку у него была трансплантация.

[Nessi]

shamil
У Локо основной причиной для трансплантации был синдром Бадда-Киари.