неподтвердившийся возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Общение на тему Гепатита С, и других гепатитов.
Спроси совет у гепатитчиков со стажем.
Поделись своим опытом.

Модераторы: Werwert, Vitek, bobcat2, VeraVEK, Модераторы

Ndub
Сообщения: 14
Зарегистрирован: 31 мар 2017, 16:57
Возраст: 52

неподтвердившийся возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372309Сообщение Ndub
02 апр 2017, 17:00

Здравствуйте!
Пожалуйста, посоветуйте, что можно сейчас предпринять?
У моей родственницы (58 лет) обнаружен гепатит С с генотипом 1b и фиброзом 4 (26,6 кПа), вирусная нагрузка 1,4х10х3 МЕ/мл (до лечения), ВИЧ-нет.
Диагноз сформулирован так: цирроз печени смешанной этиологии (hcv+лекарственный), активный субкомпенсированный, портальная гипертензия, варикоз вен пищевода, спленмегалия, гиперспленизм отягченные гипертонией.
Она пролечилась в течение 3-х месяцев NATDAC + HEPCINAT (с ноября по февраль 2017 г).
В конце 10-й недели терапии вирус не обнаруживался, улучшились показатели биохимии крови, произошла прибавка в весе.
Однако через 1 месяц после окончания терапии (мы тогда еще не знали степень фиброза) вирус был обнаружен вновь, вернулись озноб и ломота во всем теле.
Сейчас она принимает амиксин и ей кажется, что он помогает.
Результаты анализов - март 2017:
гемоглобин - 129
эритроциты - 3,9
тромбоциты - 78
лейкоциты - 3,4
лимфоциты - 39,2
СОЭ - 35
глюкоза - 5,4
белок - 76,6
амилаза - 38,3
холестерин общий - 4,3
АЛТ - 55
АСТ - 53
Fe - 36,7
Сейчас, конечно, уже понятно, что просто не доличились, т.к. с циррозом рекомендуют СОВ+ДАК на 24 недели или СОВ+ДАК+рибавирин на 12 недель.
Врачи говорят, что уже использованную схему продолжать нельзя, и рекомендуют СОФОСБУВИР+ВЕЛПАТАСВИР+рибавирин или Викейру с рибавирином (последнее финансово не потянуть).

Пожалуйста, посоветуйте, какую выбрать схему лечения и на какой срок?

С уважением, Надежда

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372312Сообщение kargyraa
02 апр 2017, 17:15

Ndub писал(а):Врачи рекомендуют СОФОСБУВИР+ВЕЛПАТАСВИР+рибавирин или Викейру с рибавирином (последнее финансово не потянуть).
Врачи фигню порют. Викейрой они уже всех задрали - это схема одного поколения с соф+даком. На Викейре у форумчан тоже были возвраты при том, что викейрианцев здесь кот наплакал - в основном, люди лечатся софосодержащими дженерическими схемами. Представляю, сколько пациентов под внушением горе-специалистов продают квартиры, чтобы купить "чудодейственную" Викейру за лям... :]09
Ndub писал(а):Сейчас, конечно, уже понятно, что просто не доличились, т.к. с циррозом рекомендуют СОВ+ДАК на 24 недели или СОВ+ДАК+рибавирин на 12 недель.
Я знаю про возвраты и на 24 неделях "СОВ+ДАК+рибавирин" - дальше что? Согласно протоколу EASL2016 Вашу родственницу лечили верно - ей просто не повезло. Возможно, она избежала бы возврата, изначально интенсифицировав схему за счёт замены дака на вел и/или добавления третьего ингибитора (сима или асуна), ну да что теперь об этом говорить?
Ndub писал(а):Пожалуйста, посоветуйте, какую выбрать схему лечения и на какой срок?
12 недель соф/вел+сим или 12 недель соф/вел+асун - это максимально близко к проходящей регистрацию первой официальной схеме перелечивания 12 недель соф/вел/вокс. Профиль резистентности сима и асуна по генотипу 1b близок к воксу: рибавирин соф/вел/воксу не нужен.

Ndub
Сообщения: 14
Зарегистрирован: 31 мар 2017, 16:57
Возраст: 52

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372316Сообщение Ndub
02 апр 2017, 17:20

kargyraa !
Огромное Вам спасибо за исчерпывающий ответ!!!

EndRay
Модератор
Модератор
Сообщения: 18440
Зарегистрирован: 25 июн 2010, 15:38
Возраст: 54

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372323Сообщение EndRay
02 апр 2017, 17:35

kargyraa писал(а):Согласно протоколу EASL2016 Вашу родственницу лечили верно - ей просто не повезло.
:]15 Чисто для расширения кругозора: а что, AASLD2016 менее авторитетно, чем EASL2016, в плане рекомендаций по схемам лечения гепСа?
У них для циррозников схема соф+дак(+рибы) имеет невысокий уровень рекомендации (Class IIa, Level B). И при этом срок терапии указан - 24 недели.
Ndub писал(а):Сейчас она принимает амиксин и ей кажется, что он помогает.
Если у неё грипп, то да - амиксин может помогать.

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372335Сообщение kargyraa
02 апр 2017, 18:11

EndRay писал(а):Чисто для расширения кругозора: а что, AASLD2016 менее авторитетно, чем EASL2016, в плане рекомендаций по схемам лечения гепСа?
У них для циррозников схема соф+дак(+рибы) имеет невысокий уровень рекомендации (Class IIa, Level B). И при этом срок терапии указан - 24 недели.
В США большинство пациентов - с подтипом 1a: для этого подтипа лед по профилю резистентности лучше дака. В большинстве международных КИ по 1-ому генотипу 70-75% подопытных имеют подтип 1a - за счёт этого подтипа лед и вырывается вперёд. Кроме того, по схеме соф+дак проведено меньше КИ, чем по соф/леду. С этой колокольни американские гепатологи и раздают свои рекомендации.
У родственницы топикстартера - подтип 1b, доминирующий в Восточной Европе и Германии: по профилю резистентности для данного подтипа лучше дак. В отчётах немецких гепСклиник соф+дак несколько эффективнее соф/леда. Как результат, в EASL2016 схемы соф/лед и соф+дак равнозначны.

А что и у кого в авторитете - вопрос относительный: в AASLD2016 до сих пор имеется схема соф+сим, а из EASL2016 её вычеркнули за относительно низкую эффективность.
Национальные рекомендации гепатологов вообще составляются с оглядкой на финансовые программы минздравов - рекомендуются не те схемы, что эффективнее, а те, по которым проведены госзакупки. В этом смысле британские национальные рекомендации по лечению гепатита С не шибко адекватнее российских.
Рекомендации EASL и AASLD при всех разночтениях между собой находятся на пике медицинского прогресса: лучше следовать им, чем рекомендациям национальных минздравов Великобритании, Шотландии, РФ или Португалии.

Я сформулировал чётко: Согласно протоколу EASL2016 родственницу лечили верно. Я за соответствие схемы 12 недель соф+дака медпротоколам всех государств ООН не подписываался. :-) К примеру, согласно российским протоколам нет никакого соф/вела и даже соф/леда! А ведь соф/ледом пользуют своих пациентов многие отечественные врачи несмотря на незарегистрированность схемы: я так понимаю, если у российского пациента случится возврат на соф/леде, он сможет засудить врача за шарлатанство. :-)
Если априорно не устраивает эффективность соф+дака, есть:
  • соф/вел с наивысшим приоритетом согласно тому же AASLD2016, причём у вела - лучший профиль резистентности среди всех зарегистрированных на сегодняшний день NS5A-ингибиторов
  • схемы второй линии из ингибиторов всех трёх основных классов.

EndRay
Модератор
Модератор
Сообщения: 18440
Зарегистрирован: 25 июн 2010, 15:38
Возраст: 54

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372344Сообщение EndRay
02 апр 2017, 18:43

kargyraa писал(а):У родственницы топикстартера - подтип 1b
Genotype 1b Treatment-Naïve Patients with Compensated Cirrhosis‡- Alternative
Alternative regimens are listed in groups by level of evidence, then alphabetically.
Daily daclatasvir (60 mg*) plus sofosbuvir (400 mg) with or without weight-based ribavirin for 24 weeks is an Alternative regimen for treatment-naïve patients with HCV genotype 1b infection who have compensated cirrhosis.
Rating: Class IIa, Level B
Там же, в рекомендациях первой линии:
Daily fixed-dose combination of sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg) for 12 weeks is a Recommended regimen for treatment-naïve patients with HCV genotype 1b infection who have compensated cirrhosis.
Rating: Class I, Level A
В общем, понятно, что ничего не понятно с авторитетностью.
Но, в данном случае, это уже не имеет значения, да.
kargyraa писал(а):соф/вел с наивысшим приоритетом согласно тому же AASLD2016
Рибы добавлять?
Although data is extremely limited, retreatment with sofosbuvir/velpatasvir + ribavirin for 24 weeks should be considered in genotype 1 patients who have not responded to prior NS5A-based therapy, especially if there is urgency for treatment.

Аватара пользователя
жорикк
....
....
Сообщения: 4773
Зарегистрирован: 08 ноя 2009, 18:15
Возраст: 41

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372347Сообщение жорикк
02 апр 2017, 18:51

В России нужно сначала в отличии от Шотландии и Португалии.это тупо пересдать в другой лабе.именно ПЦР качество.вы случайно не антитела сдавали

EndRay
Модератор
Модератор
Сообщения: 18440
Зарегистрирован: 25 июн 2010, 15:38
Возраст: 54

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372352Сообщение EndRay
02 апр 2017, 19:00

жорикк писал(а):вы случайно не антитела сдавали
:-) Раз уж такой откровенный разговор пошёл, то второй вопрос:
Если сдавалась именно ПЦР (и какая, не ультра ли?), то была ли повторная сдача, в другой лаборатории, для исключения ошибки?

Ndub
Сообщения: 14
Зарегистрирован: 31 мар 2017, 16:57
Возраст: 52

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372356Сообщение Ndub
02 апр 2017, 19:05

Сдавали качественный ПЦР анализ.

Сейчас, кажется, родственница гриппом не болеет, но амиксин помогает от озноба и ломоты в теле, вернувшихся, как она предполагает, при обострении вируса гепатита С.

EndRay
Модератор
Модератор
Сообщения: 18440
Зарегистрирован: 25 июн 2010, 15:38
Возраст: 54

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372357Сообщение EndRay
02 апр 2017, 19:06

Ndub писал(а):Сдавали качественный ПЦР анализ.
Один раз?
С какой чувствительностью (если знаете)?

Ndub
Сообщения: 14
Зарегистрирован: 31 мар 2017, 16:57
Возраст: 52

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372358Сообщение Ndub
02 апр 2017, 19:09

Думаю, что анализ был не ультратонкий.
Пересдачу родственница планирует, но ей для этого нужно приехать к нам в СПб.

Аватара пользователя
жорикк
....
....
Сообщения: 4773
Зарегистрирован: 08 ноя 2009, 18:15
Возраст: 41

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372364Сообщение жорикк
02 апр 2017, 19:17

Если субкомпенсация есть .то викейра не пойдет.да и рибы думаю тоже
Надо пересдать.а почему ехать в Питер?

Ndub
Сообщения: 14
Зарегистрирован: 31 мар 2017, 16:57
Возраст: 52

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372367Сообщение Ndub
02 апр 2017, 19:22

Родственница находится в глубинке, в Псковской области, и анализы все-равно посылают в СПб.
Здесь же она спокойно может пройти все нужные проверки.

Аватара пользователя
жорикк
....
....
Сообщения: 4773
Зарегистрирован: 08 ноя 2009, 18:15
Возраст: 41

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372369Сообщение жорикк
02 апр 2017, 19:25

Надо приезжать и проверяться.с таким диагнозом времени нет

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372371Сообщение kargyraa
02 апр 2017, 19:27

EndRay
Я знаю, что в AASLD2016 у соф+дака низкая рекомендательность даже по подтипу 1b. Почему так - объяснял выше: по соф+даку было проведено мало КИ.
Я и EASL2016 с этой позицией американских гепатологов не согласны. :-)
К AASLD2016 есть свои претензии: непонятно, почему дана наивысшая рекомендация Зепатиру по генотипу 1a при интерферон-опыте и циррозе несмотря на очевидное проседание схемы согласно результатам КИ.
Изображение
У меня есть свой ответ на сей вопрос: Зепатир - самая дешёвая схема в США, а AASLD, в первую очередь, национальная медорганизация, работающая с оглядкой на интересы американских медстраховщиков.
А вот цены на Даклинзу в США не пересматривались - в оригиналах Совальди+Даклинза получается конский ценник:
Изображение

Но какое отношение заморочки американских медстраховок имеют к россиянам, покупающим дженерики?
EndRay писал(а):Рибы добавлять?
Зачем перелечивать генотип 1 схемой 24 недели соф/вел+рбв, когда вместо рибов третьим компонентом можно добавить более эффективный сим или, на худой конец, асун, максимально приблизив схему к протокольному соф/вел/воксу, и зайти на 12 недель?
При возвратах на генотипе 1b после неудачи на соф+даке всплывает минимум двойная NS5A-мутация - либо L31M/Y93H (дохрена доз леда, 16 000 доз дака, для викейрианского омбитасвира k=77 (при мономутации Y93H), для вела неопасна), либо L31V/Y93H (дохренища доз леда, для дака k=33 000, для омбитасвира k=12 000, для вела k=600), а недавно у одного форумного возвратчика тройной мутант L31M/L31V/Y93H обнаружили. Если бы для соф/вела эти полиморфизмы были бы несущественны, зачем Гилеаду нужно было бы соф/вел с превиром тестировать? 24 недельки с рибами - и шабаш. А то всякие лохи из фармкорпораций на воксы заморачивааются. :]09

Ndub
Пересдать ПЦР - дело полезное.
А на флуд на тему особенностей рекомендаций EASL/AASLD внимания не обращайте.
Вам нужна тройная схема 12 недель соф/вел+превир. Если субкомпенсация печени есть (асцит, печёночная энцефалопатия, CTP B или C), тогда третьим компонентом - только симепревир. Если субкомпенсации нет - тогда можно как сим, так и асун.

Аватара пользователя
Nessi
Модератор
Модератор
Сообщения: 5082
Зарегистрирован: 15 апр 2014, 21:28
Генотип: 1b

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372386Сообщение Nessi
02 апр 2017, 20:39

kargyraa писал(а): рибавирин соф/вел/воксу не нужен.
А есть ли полная уверенность, что при этом рибавирин не нужен соф+велпа+сим/асун?
Если брать схемы перелечивания EASL, то рибы добавляются и к соф+Викейра, и к соф+Зепатир, и к соф+дак+сим, причем срок лечения 24 недели, а не 12 недель.
Если наблюдающие врачи в свои рекомендации включили рибавирин, значит, они считают возможным его применение данным пациентом?

Если смотреть КИ по перелечиванию первого генотипа триплом соф+велпа+вокс, то да - из 49 вылечились 48.
Из 49 - 25 человек лечились с рибами.
Но:
1) с циррозом были только 25 из 49 (почти поровну с рибами и без),
2) после неудачи на NS5A были 20 из 49.

Поэтому лично я браво советовать 12 недель и без рибов не могу.
Веду гепатитный твиттер
Здесь никого нет. (Бел Кауфман)

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372393Сообщение kargyraa
02 апр 2017, 21:09

Nessi писал(а):А есть ли полная уверенность, что при этом рибавирин не нужен соф+велпа+сим/асун?
Строго по генотипу 1b - есть.
Изображение
Ну как, велика разница по профилю резистентности генотипа 1b между воксом и симом? :-) Ты ещё учти, что постер - из гилеадовской презентации, потому максимально подчёркивались плюсы именно вокса, но даже на картинке эти плюсы не шибко видны.
Я когда только увидел, что Янссен запустила КИ AL-335/odalasvir/simeprevir на генотипе 1, понял, что сим на данном генотипе конкурентоспособен, а раз конкурентоспособен сим, то конкурентоспособен и асун. Сим и асун не уступают превирам новых поколений по генотипу 1b и некритично уступают по генотипу 1a. Новые поколения выигрывают пангенотипичностью, профилем безопасности и более толерантным межлекарственным взаимодействием. Но для рецидивистов с ГТ1b в отсутствие альтернатив симу эти преимущества превиров нового поколения непринципиальны.
Nessi писал(а):Если брать схемы перелечивания EASL, то рибы добавляются и к соф+Викейра, и к соф+Зепатир, и к соф+дак+сим, причем срок лечения 24 недели, а не 12 недель.
По сравнению с упомянутыми тобой NS5A-ингибиторами вел - NS5A-ингибитор более нового поколения, с гораздо лучшим профилем резистентности.
Касаемо же эффективности упомянутых тобой схем у NS5A-опытных с циррозом:
  • соф+дак+сим/асун неэффективна даже при 24 неделях
  • соф+Викейра более-менее эффективна при 24 неделях (видать, относительная устойчивость омбитасвира перед L31M/Y93H сказывается, какую-то лепту вносит и слабенький дасабувир)
  • соф+Зепатиру хватает и 16 недель (елбасвир хотя и уступает велу, но продвинутее дака и омбитасвира).
12 недель соф/вел+сим или соф/вел+асуна при генотипе 1b хватит даже циррознику. И без гРибов. Да и каждые лишние 4 недели ПВТ обходятся в нелишнюю копеечку плюс побочки, особенно если есть подозрение на декомпенсацию. При перелечивании циррозников 16-24-недельными курсами из трёх ингов да с рыбами резко возрастает частота смертей.

Аватара пользователя
Nessi
Модератор
Модератор
Сообщения: 5082
Зарегистрирован: 15 апр 2014, 21:28
Генотип: 1b

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372395Сообщение Nessi
02 апр 2017, 21:15

kargyraa
А если не дай бог 168 мутация?
Мы с тобой уже обсуждали рецидивиста на трипле 12 недель:
This patient had genotype 1a infection, cirrhosis, and the baseline NS5A RASs L31M, which confers 16-fold shift in EC50 to velpatasvir.
Всего-то 16.
Additionally, no NS3 RASs were detected at baseline, but V36M, Q41R, and D168G emerged at relapse. The triple
mutant V36M+Q41R+D168G confer 11.5-fold resistance to voxilaprevir.
Всего-то 11.5, причем уже после рецидива.

В общем, я свое ИМХО высказала.
Насчет рибов - это должны решать лечащие врачи, наблюдающие пациента.
kargyraa писал(а):Касаемо же эффективности упомянутых тобой схем у NS5A-опытных с циррозом:
соф+дак+сим/асун неэффективна даже при 24 неделях
соф+Викейра более-менее эффективна при 24 неделях (видать, относительная устойчивость омбитасвира перед L31M/Y93H сказывается, какую-то лепту вносит и слабенький дасабувир)
Поэтому эти схемы приведены в рекомендациях EASL.
Не я велосипед придумывала.
Веду гепатитный твиттер
Здесь никого нет. (Бел Кауфман)

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372398Сообщение kargyraa
02 апр 2017, 21:38

Nessi писал(а):А если не дай бог 168 мутация?
А если, не дай бог, одна из двух 156-ых, вышибающих вокс, но не так опасных для сима и асуна? :-) Гилеад ведь как-то пропихивает перелечивание соф/вел/воксом за 12 недель независимо от степени цирроза. :]09 Значит, даже неидеальный профиль резистентности того же вокса позволяет достигать в КИ на специальных выборках статистически высокую эффективность перелечивания соф/вел/воксом за 12 недель. :-)
Вокс и сим на генотипе 1b ослабляются мутациями с сопоставимой репликативной способностью и сопоставимой частотой встречаемости, только сами мутации - на разных участках NS3-белка. При этом превирные мутации обычно не вечные и замещаются диким штаммом за 6-18 месяцев. Срок ПВТ определяется в ходе КИ на основе динамики падения ВН, а динамика падения ВН зависит, главным образом, от софа и NS5A-ингибитора, а активность NS5A-ингибитора зависит от резистентности штамма: на диком ГТ1b-штамме вирусная нагрузка падает одинаково что на даке, что на веле, а вот на мутировавшем штамме включается фактор чувствительности асвира к тем или иным NS5A-мутантам. :-)

Аватара пользователя
Nessi
Модератор
Модератор
Сообщения: 5082
Зарегистрирован: 15 апр 2014, 21:28
Генотип: 1b

Re: возврат после лечения СОВ+ДАК 12 недель

Сообщение: # 2372399Сообщение Nessi
02 апр 2017, 21:42

kargyraa писал(а):Гилеад ведь как-то пропихивает перелечивание соф/вел/воксом за 12 недель независимо от степени цирроза.
Вот ваще это не интересует.
Меня интересует в данном случае конкретно этот пациент.
Веду гепатитный твиттер
Здесь никого нет. (Бел Кауфман)

Ответить

Вернуться в «Советы бывалых...»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Werwert