Антон Гура был в прямом эфире — с Антоном Гурой.
6 ноября, 13:50 ·
Всем привет, друзья!
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСНЫХ ПНЕВМОНИЙ
Это самый спорный и сложный вопрос, тем более, что мои рассуждения и выводы основаны только на косвенном фактаже и личном опыте, что в “доказательной” медицине во внимание не принимается.
Итак, что мы имеем на сегодняшний день.
Пневмоний очень много.
От них умирают люди любого возраста (дети и подростки – отдельная тема).
Большинство пневмоний заканчиваются выздоровлением (полным или нет – еще одна отдельная тема)
Часть людей, при слабой зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний, умирает.
Вопрос – почему?
Слышу в ответ – цитокиновый шторм!
Вопрос – почему он развивается не у всех?
Ответа нет, закономерность его развития не установлена.
Больные, которых всех подряд в начале эпидемии подключали к аппаратам ИВЛ, умирали значительно чаще, чем те, которые просто дышали кислородом.
Почему?
Ответ: – Их состояние было тяжелее и поэтому их “садили на трубу” – не принимается! В начале пандемии в Италии на ИВЛ попадали как раз менее тяжелые и более молодые пациенты. И умирали.
Почему?
А теперь вспомним, что говорили наши радиологи в начале коронавирусной эпидемии в России и в Украине? Если суммировать высказывания всех моих коллег этой специальности, то получится одна фраза: “Господи, у нее/него же легких уже нет, как же она/он еще ходит и разговаривает?!!!”
Что радиологи подразумевали под выражением “легких уже нет”?
Ответ понятен: 60-75%-ную интерстициальную пневмонию со сливными участками матового стекла и консолидацией. Например, такую (рис. 1,2).
Но и с такими пневмониями не все люди были обречены, многие выживали. Помните публикации в газетах типа “Старушка 103-х лет от роду победила коронавирус!” Почему же у старушки не развился цитокиновый шторм? Почему рядом с этой старушкой при тех же условиях лечения умер молодой тридцатилетний мужчина?
Ответ на этот вопрос может быть только один: SARS-CoV-2 не является триггером развития цитокинового шторма! А еще точнее – НЕ КОРОНАВИРУС является триггером развития цитокинового шторма!
Давайте вспомним, где патологоанатомы находят коронавирус на микропрепаратах легких? Немного – в пневмоцитах 2 типа, где он размножается, и много – в интерстиции! Реагируют ли альвеолярные макрофаги на скопления вируса в интерстиции легких? Конечно да! Вот там, в межклеточном пространстве легких и развивается воспаление с классической триадой альтерации, экссудации и пролиферации. Но при этом нет массового поражения ни легочные капилляров, ни альвеол. Вентилляционно-перфузионные механизмы, если и страдают, то незначительно (сатурация 94-96%!). Потому что прямого вирусного повреждения альвеол и капилляров нет! А экссудат и транссудат в интерстиции создает на КТ картину матового стекла, которым поражено практически все легкое... Отсюда и фраза радиологов “Господи, у нее/него же легких уже нет, как же она/он еще ходит и разговаривает?!!!”
В условиях перегрузки отделений интенсивной терапии и нехватки аппаратов ИВЛ, больных с COVID-19 пневмониями выписывали на домашнее лечение как только сатурация достигала 95-97%, а на КТ появлялись первые признаки разрешения пневмонии. И это понятно – нужно было освобождать место для новых пациентов. Но что будет в дальнейшем у таких досрочно выписанных больных? И у тех людей, кто перенес заболевание в “легкой форме”, с респираторными симптомами, но без зафиксированных признаков пневмонии – просто потому, что таких пациентов никто и не обследовал?
Китайцы тоже широко использовали КТ для диагностики коронавирусной пневмонии и сейчас публикуют ретроспективные исследования о динамике заболевания.
На рис. 3 вы видите КТ легких 42-летней женщины.
Можно ли считать, что эта больная выздоровела через 2 дня после последней КТ? Конечно нет!
Еще примеры из другой китайской статьи. На рис. 4 фото КТ 35-летней женщины с COVID-19 пневмонией.
Пациентка была выписана на 17 день болезни, то есть, опять же через 2 дня после последней КТ. С такой вот картиной в легких.
На рис. 5 фото КТ 38-летней женщины с пневмонией COVID-19. Через 4 дня после последней, совсем даже не нормальной КТ, пациентка была выписана... То же самое сейчас происходит и у нас. С такими вот легкими ко мне обращаются пациенты после выписки из стационара. С тем лишь отличием от Китая, что нашим больным перед выпиской никто контрольную КТ даже и не думал делать...
Что такое консолидация и что такое организующаяся пневмония? Нормальные легкие под микроскопом выглядят так (рис. 6):
Легочная консолидация – это уплотнение легочной ткани за счет заполнения альвеол экссудатом (жидкая часть крови), транссудатом (жидкая часть крови с белками), эритроцитами, тромбоцитами, фибрином, мегакариоцитами (предшественники тромбоцитов) и альвеолярными макрофагами. При консолидации плотность легочной ткани повышается вплоть до плотности ткани печени. При радиологических исследованиях легочная консолидация представляет собой участки затемнения, на фоне которых не прослеживается сосудистый рисунок легочной ткани, в отличие от менее выраженного снижения воздушности по типу “матового стекла”.
Организующаяся пневмония характеризуется формированием в альвеолах грануляционной ткани (подобной той, которая образуется во время процесса заживления кожной раны – рис. 7).
https://cyberleninka.ru/…/kliniko-rentg ... skie-osobe…
Грануляционная ткань (granum – зерно) – это молодая соединительная ткань, образующаяся при заживлении повреждений различных тканей и органов. Она состоит из многочисленных тесно расположенных гранул. В состав каждой гранулы входит петлеобразный сосудистый капилляр, элементы соединительной ткани, фибробласты, лимфоциты, тончайшие фибриллы коллагена и лейкоциты.
В процессе заживления кожной раны эта молодая соединительная ткань дозревает и образует рубец, состоящий из зрелых волокон коллагена, который доставляет косметические неудобства, особенно женщинам (рис.
.
Но это – кожная рана. Что же происходит в легких при организующейся коронавирусной пневмонии? А в легких воспалительные грануляции, которые получили название “тела Массона”, заполняют альвеолы и распространяются на бронхиолы. Рост грануляционной ткани происходит от одних альвеол к другим через поры Кона (рис. 9).
Напоминаю, что все, что вы здесь видите, относится к коронавирусной пневмонии легкой степени тяжести, без цитокинового шторма и без подключения пациента к аппарату ИВЛ.
Если кожная рана заживает с образованием коллагенового рубца, то организующаяся пневмония заканчивается интерстициальным фиброзом или фиброзирующим альвеолитом (рис. 10).
Китайские ученые ретроспективно исследовали КТ-динамику развития COVID-19 пневмонии, и пришли к выводу, что типичная легкая коронавирусная пневмония протекает в 4 стадии:
1. Ранняя стадия (0-4 дня после появления начальных симптомов): на этой стадии появляются одно- или двусторонние помутнения по типу матового стекла, локализованные субплеврально в нижних долях легких.
2. Прогрессирующая стадия (через 5-8 дней после появления начальных симптомов): на этой стадии наблюдается двустороннее многолепестковое распространение диффузных помутнений по типу матового стекла, с паттерном беспорядочной укладки (рисунок сумасшедшего) и консолидацией.
3. Пиковая стадия (9-13 дней после появления начальных симптомов): на этой стадии пораженная область легких медленно разрастается до максимальной площади помутнений по типу матового стекла с расширением зон консолидации и образованием остаточных паренхиматозных полос.
4. Стадия абсорбции (≥14 дней после появления начальных симптомов: на этой стадии консолидация постепенно уменьшается, но на ее месте появляются обширные зоны помутнения по типу матового стекла.
https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ ... 2020200370
Авторы ничего не пишут об организующейся пневмонии, но на рис. 1-3 мы видим, что она вполне себе присутствует на стадии абсорбции. Удастся ли альвеолярным макрофагам на этой стадии ЛЕГКОЙ коронавирусной пневмонии уничтожить растущую фиброзную ткань и предотвратить развитие прогрессирующего фиброза легких? Хорошо бы, но это совсем не факт...
Посмотрите на гистологические изменения в легких при коронавирусной пневмонии (рис. 11 12).
Обратили внимание на то, где находятся вирусные частицы? Верно, большая часть – в интерстиции!!!
Почему же у некоторых больных вдруг, “ни с того - ни с сего”, развивается “цитокиновый шторм”: резко повышается температура, критически падает сатурация, и за считанные часы пациент умирает? На вскрытии – это уже не легкие, это скорее печень, настолько заполнена кровью легочная ткань (рис. 13). Гистологически выявляются микро- и макротромбы, эритроциты, нейтрофилы и макрофаги, некроз, фибрин и участки фиброза... Подробно все это можно посмотреть здесь:
https://mosgorzdrav.ru/.../patanatomiya_covid19_fullv2...
Хотите назвать ЭТО острым респираторным дистресс синдромом взрослых, называйте... Но название этому феномену еще не придумано. Больной утонул в собственной крови – наиболее подходящее образное выражение. Я бы назвал такую ситуацию “SARS-CoV-2–эндотоксиновая атака легких” (SARS-CoV2 - ELA). Название громоздкое, но суть проблемы отражает достаточно точно. Можно было бы добавить слово ятрогенная, но не всегда ошибка врача является причиной этого феномена.
Каков механизм его развития? Патогенез SARS-CoV2–ELA можно представить следующим образом. Легочная микробиота долгое время оставалась не изученной, поскольку было принято считать, что здоровые легкие стерильны. Эта парадигма была подвергнута сомнению после обнаружения разнообразия легочных видов микробиоты человека. Легкие не всегда стерильны, некоторые ученые относят их к органам системы эндогенной детоксикации организма, имея в виду, что из-за прямого контакта с внешней средой в легких постоянно происходит уничтожение и элиминация поступающих с воздухом микроорганизмов. Но часть этих микробов в легких все-таки живет и при определенных условиях способна вызвать заболевание. У здоровых людей преобладающими типами бактерий являются Bacteroidetes, Firmicutes и Proteobacteria (Streptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella и Pseudomonas) [Huang YJ, Lynch SV. The emerging relationship between the airway microbiota and chronic respiratory disease : clinical implications. Expert Rev Respir Med 2011; 5(6): 809-21.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082166], и, в меньшем количестве, Haemophilus и Neisseria [Beck JM, Young VB, Huffnagle GB. The microbiome of the lung. Transl Res 2012; 160(4): 258-66.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683412].
Принято считать, что вирусы и бактерии взаимно помогают друг другу атаковать организм хозяина, воздействуя на системы неспецифической резистентности и иммунной защиты. На самом деле, они далеко не друзья, а эволюционные враги, поскольку вирус способен так же атаковать бактерию, как и соматическую клетку человека. Только в случае атаки на бактерию вирус называется бактериофагом. Например, если вирус атакует молочнокислые бактерии на заводе по производству кефира, заводу капец – через сутки все бактерии, превращающие молоко в кефир, будут уничтожены. Обладает ли SARS-CoV-2 способностью атаковать нуклеоид грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов, нам пока не известно...
Зато мы хорошо знаем биологические эффекты эндотоксина грамнегативной микрофлоры.
Эндотоксины – это бактериальные токсические вещества, которые представляют собой структурные компоненты бактерий и высвобождаются только при лизисе (распаде) бактериальной клетки. Основным примером эндотоксинов является липополисахарид или липоолигосахарид. Липополисахарид грамотрицательных бактерий настолько глубоко исследован и широко известен, что часто термины эндотоксин и липополисахарид используются как синонимы. Исход реакции эндотоксина с клетками макроорганизма зависит от его концентрации. Умеренная активация клеток и систем при низких дозах эндотоксина с увеличением дозы переходит в гиперактивацию, которая сопровождается усиленной продукцией воспалительных цитокинов, активацией системы комплемента и факторов свертывания крови, что может заканчиваться развитием таких грозных осложнений, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, эндотоксиновый шок и острая полиорганная недостаточность. Литературы по этому поводу так много, что нет смысла приводить здесь какие-либо ссылки.
Итак, если мы допускаем, что реальным триггером цитокинового шторма является не новый коронавирус, а эндотоксин грамнегативной микрофлоры, то внезапное развитие цитокинового шторма у больных COVID-19 можно представить следующим образом:
- SARS-CoV-2 создает условия для размножения в легких грамнегативных микроорганизмов, которые либо изначально там присутствовали, либо попали в легкие с воздухом уже во время болезни;
- размножение бактерий вызывает потенциальную угрозу освобождения высоких концентраций эндотоксина в легких, но только при условии массовой гибели этих бактерий;
- SARS-CoV-2 атакует нуклеоиды грамнегативных микроорганизмов и вызывает их разрушение с освобождением огромных концентраций эндотоксина (это лишь гипотеза, доказательств пока нет);
- врач назначает бактерицидные антибиотики, которые разрушают мембрану грамнегативных микроорганизмов, освобождая при этом эндотоксин (а это уже практика);
- врач не назначает антибиотики, но адаптивный иммунитет организма больного реагирует на размножение бактерий и массово их разрушает с соответствующим выходом эндотоксина (и это тоже практика).
Далее я кратко опишу биологические эффекты эндотоксина грамнегативной микрофлоры:
- угнетает продукцию интерферонов I и III типов, резко усиливает продукцию интерферона гамма (II тип)
- активирует фактор Хагемана и внутренний механизм свертывания крови
- повреждает эндотелий сосудов, прежде всего, капилляров
- блокирует деление гемопоэтических клеток костного мозга
- резко усиливает продукцию провоспалительных цитокинов
- активирует калликреин-кининовую систему с образованием большого количества брадикинина
- активирует систему комплемента по альтернативному пути
- активирует макрофаги и нейтрофилы с чрезмерной генерацией активных форм кислорода
- индуцирует ишемическую активацию перекисного окисления липидов в тканях
- из-за массового некроза клеток активирует внешний механизм свертывания крови через тканевой тромбопластин (III фактор)
- напрямую активирует тромбоциты
- угнетает тканевой фибринолиз, блокируя выработку тканевого активатора плазминогена
- вызывает экстравазацию крови
Я уверен, что специалисты могут еще много чего добавить к данному списку, но и этого достаточно, чтобы объяснить все механизмы “цитокинового шторма”...
Здесь не обсуждается вопрос – лечат антибиотики коронавирусную инфекцию или нет; разумеется нет! Мы обсуждаем проблему предупреждения гибели больного от “цитокинового шторма”!
В итоге возникает дилемма – назначишь антибиотики, можешь вызвать “SARS-CoV-2–эндотоксиновую атаку легких”, не назначишь антибиотики – создашь условия для присоединения к COVID-19 бактериальной пневмонии с таким же исходом...
Решение, тем не менее, есть. В настоящее время в медицине используют несколько десятков антибиотиков разных групп: b-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), тетрациклины, линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), гликопептиды (ванкомицин, ристомицин), амфениколы (левомицетин), рифамицины (рифампицин), противогрибковые (нистатин, леворин, амфотерицин В) и другие.
По типу действия все антибиотики делят на две большие группы:
- бактерицидные (например, b-лактамы, аминогликозиды, полимиксины)
- бактериостатические (например, макролиды, тетрациклины, левомицетин).
В результате бактерицидного действия микроорганизмы гибнут и высвобождают эндотоксин. Но под действием бактериостатических антибиотиков микрофлора не разрушается – бактерии лишь теряют способность к делению, то есть, их размножение прекращается. В этом случае организм окончательно избавляется от возбудителя с помощью факторов иммунитета. И массового выброса эндотоксина не происходит!
Поэтому в условиях коронавирусной пандемии бактериостатики наиболее выгодны в плане профилактики развития SARS-CoV-2–эндотоксиновой атаки легких. Да, риск “не попасть” с бактериостатическим антибиотиком в развивающуюся в легких больного COVID-19 микрофлору остается, но он намного меньше риска развития тяжелейшего осложнения, если применять бактерицидные антибиотики или не применять антибиотики вообще!
Принципы выбора антибиотиков в лечении COVID-19
1. Антибиотик выбора должен быть бактериостатиком.
2. При пневмониях COVID-19 нельзя применять антибиотики с бактерицидным действием.
3. При выборе бактериостатика нужно учитывать особенности возбудителя бактериальной инфекции, его природу и характеристики (к сожалению, бакпосевы мокроты в условиях пандемии практически не проводятся).
4. Оценка больного COVID-19 (пол, беременность, кормящая мать, возраст, состояние здоровья в целом, наличие хронических коморбидов, болезней сердца, печени, почек, аллергии и т.п.)
5. Оценка бактериостатика: спектр антибактериального действия, резистентные микроорганизмы, фармакодинамика (концентрация в крови, насколько она высока и как долго сохраняется), фармакокинетика (метаболизм и экскреция). Например, у двух пациентов с легкой коронавирусной пневмонией лечение бактериостатическим антибиотиком может быть разным, что обусловлено:
- аллергией к определенным препаратам;
- имеющимися заболеваниями;
- сопутствующей лекарственной терапией хронических болезней;
- возрастом;
- наличием или отсутствием беременности, лактации.
6. Оценка побочных эффектов антибиотиков, например:
- азитромицин вызывает синдром удлиненного Q-T, аритмии и тахикардию
- аминогликозиды способны вызвать необратимую апластическую анемию и синдром “серого ребенка”
- сульфонамиды служат причиной возникновения кожных высыпаний, могут вызвать синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз
- тетрациклин может окрасить зубы при введении его детям младше 8 лет.
И еще много чего другого должен знать и оценивать врач... А вы говорите – Протоколы...
Кроме использования бактериостатических антибиотиков, больному COVID-19 нужен комплекс препаратов, которые обеспечат:
- блокирование (уменьшение) входа вируса в клетку
- снижение интенсивности размножения коронавируса в клетке
- предупреждение развития гиперкоагуляции крови
- индукцию тканевого фибринолиза
- предупреждение чрезмерной активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
- снижение интенсивности липопероксидации
- активацию защитных сил организма.
Это все, больше у нас пока ничего нет... Препарата прямого действия против SARS-CoV-2 тоже нет.
Хотите спорить и возражать – я не против. Вот только больным от наших споров легче не станет .
ПРЕПАРАТЫ С БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИМ ТИПОМ
Почему при COVID-19 нужно использовать бактериостатики, я объяснял ранее в посте
https://www.facebook.com/profalexkukhar ... 2452020418
И все чаще врачи пишут мне, что у них проблемы с поиском бактериостатиков (кроме азитромицина ничего найти не могут). Еще раз повторю – азитромицин КАРДИОТОКСИЧЕН для больных COVID-19!!!
Ниже я привожу список бактериостатиков. Под некоторыми из них дана ссылка на справочную литературу. Пройдя по ссылке или открыв справочную информацию по названию препарата, вы, коллеги, сможете подобрать нужный вашему больному препарат, учитывая коморбид пациента и побочные эффекты бактериостатика.
1. Макролиды
1.1. Группа кеталидов
ДИРИТРОМИЦИН
Динабак
https://www.webapteka.ru/drugbase/name2157.html
ТЕЛИТРОМИЦИН
телитромицин
1.2. Группа азалидов
ДЖОЗАМИЦИН
джозамицин
https://www.vidal.ru/drugs/molecule/573
Ссылки на антифиброзное и противоспалительное действие джозамицина при COVID-19:
https://www.thelancet.com/.../62162654- ... ./mmc1.pdf
https://www.thelancet.com/.../PIIS2666-5247(20.../fulltext
ФЛУРИТРОМИЦИН
Флуритромицина этилсукцинат
https://drugster.org/antib.../flurithro ... -succinate
ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ МАКРОЛИДЫ Я ИСКЛЮЧАЮ ИЗ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19 ИЗ-ЗА ИХ ВЫСОКОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
2. Группа тетрациклинов
ДОКСИЦИКЛИН
Бассадо
Вибрамицин
Видокцин®
Довицин
Доксал
Доксибене
Доксибене М
Доксилан
Доксициклин
Доксициклин Велфарм
Доксициклин Никомед
Доксициклин Солюшн Таблетс
Доксициклин Штада®
Доксициклин Экспресс
Доксициклин-Ферейн®
Доксициклина гидрохлорид
Доксициклина гидрохлорид в капсулах
Доксициклина моногидрат
Кседоцин®
Моноклин
Юнидокс Солютаб®
МЕТАЦИКЛИН
Рондомицин
МИНОЦИКЛИН
Минолексин®
Миноциклина гидрохлорид
Миноциклина гидрохлорида дигидрат
ОКСИТЕТРАЦИКЛИН
Иннолир
Окситетрациклина гидрохлорид
Окситетрациклина дигидрат
ТЕТРАЦИКЛИН + НИСТАТИН
Тетрациклин с нистатином
ТЕТРАЦИКЛИН
Тетрациклин
Тетрациклин-АКОС
Тетрациклин-ЛекТ
Тетрациклина гидрохлорид
Тетрациклина гидрохлорида таблетки, покрытые оболочкой
ТИГЕЦИКЛИН
Тигацил®
Тигециклин
Тигециклин Дж
Тигециклин ПСК
3. Группа фузиданов
ФУЗИДИН-НАТРИЯ
https://www.vidal.ru/drugs/fusidin-natrium__3691
4. Группа сульфаниламидов
КО-ТРИМОКСАЗОЛ
Бактрим®
Бактрим® форте
Берлоцид® 240
Берлоцид® 480
Бисептол®
Бисептол® 480
Брифесептол®
Гросептол
Двасептол®
Дуо-Септол
Ко-тримоксазол
Ко-тримоксазол-Акри
Ко-тримоксазол-Ривофарм
Ко-тримоксазол-СТИ
Котрифарм 480
Ориприм
Септрин®
Синерсул
Сулотрим
Суметролим®
Тримезол
СУЛЬФАДИМЕТОКСИН
Сульфадиметоксин
Сульфадиметоксина таблетки
СУЛЬФАЛЕН
Сульфален
Сульфален-меглюмина раствор для инъекций
Сульфалена таблетки 0,2 г
5. Группа линкозамидов (эффективны только в отношении грампозитивной микрофлоры!)
КЛИНДАМИЦИН
Далацин®
Далацин® Ц фосфат
Зеркалин®
Климицин
Клиндагель
Клиндамакс
Клиндамицин
Клиндамицин Дж
Клиндамицин-ВЕРТЕКС
Клиндамицина фосфат
Клиндатоп
Клиндафер®
Клиндацин Пролонг®
Клиндацин®
Клиндовит®
ЛИНКОМИЦИН
ЛинкоВел
Линкомицин
Линкомицин Эколинком®
Линкомицин-АКОС
Линкомицина гидрохлорид
Линкомицина гидрохлорид в капсулах 0,25 г
Линкомицина гидрохлорид-Виал
Линкомицина гидрохлорид-Фармаплант
Линкомицина гидрохлорида раствор для инъекций 30%
Нелорен®
Эколинком
6. Группа амногликозидов
ТОБРАМИЦИН
Браксон
https://www.add.ua/brakson-40-mg-ml-rastvor-2-ml-ampuly...
Браксон следует использовать при COVID-19 с тяжелыми превмониями в сочетании с поражением центральной нервной системы, ЖКТ и почек В ДОЗЕ НЕ ВЫШЕ 0.5-1.0 мг/кг массы тела 1 раз в сутки! В более высоких концентрациях браксон оказывает бактерицидное действие!
Все антибиотики нужно всегда вводить отдельно от других препаратов!!!
Всем удачи, успеха и здоровья!
4441 1144 2220 8049 монобанк на солярку