Возвраты на ингибиторной терапии

Описания препаратов, рекомендации по схемам лечения, результаты клинических исследований, инструкции, научные статьи по противовирусным препаратам.

Модераторы: Nessi, Vitek, bobcat2, Модераторы

Правила форума
Внимание!
Администрация форума реализацией препаратов не занимается, не участвует в посредничестве и не взимает комиссионных с продавцов или покупателей, не контролирует сертификаты и качество предлагаемых лекарств, не проверяет их соответствие названиям и не оценивает реальность содержания действующих веществ в этих препаратах.
Соответственно, администрация форума не несет никакой ответственности за то, что вы приобретаете у кого-то из зарегистрированных на форуме продавцов или посредников, общаясь в этом разделе форума.

Относитесь внимательно к срокам годности, к условиям хранения препаратов, к реальности этих препаратов.
Особое внимание - при покупке у неизвестных лиц, в том числе у тех посетителей форума, у которых количество сообщений на форуме не превышает десятка ничего не значащих постов.

Просьба ко всем форумчанам! Если Вам достоверно известно о попытке реализации через наш форум краденных или фальсифицированных препаратов либо, если Вам в личку поступают предложения коммерческого характера (или еще какой СПАМ) - сообщайте об этом администраторам форума для принятия соответствующих мер.

Сообщения новичков форума - премодерируются. Т.е. появляются не сразу, а после контроля модератором.
Аватара пользователя
Nessi
Модератор
Модератор
Сообщения: 5145
Зарегистрирован: 15 апр 2014, 21:28
Генотип: 1b

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2316896Сообщение Nessi
21 ноя 2016, 13:07

djeremi
Это без разницы, ответ был по иммунке.
Веду гепатитный твиттер
Здесь никого нет. (Бел Кауфман)

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2316897Сообщение kargyraa
21 ноя 2016, 13:10

djeremi писал(а):При половых контактах интересует больше...большой риск, если при месячных ....
Только через месяц пойду сдамся, у меня полгода через 2 недели)
ПЦРка будет достоверна уже спустя две недели со дня риска.
А подруге твоей надо тоже лечиться.

Василинка
Сообщения: 23
Зарегистрирован: 15 дек 2016, 12:54
Возраст: 44

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331302Сообщение Василинка
22 дек 2016, 09:20

[kargyraa
очень хочу с Вами посоветоваться,тк поняла.что вы хорошо в этом разбираетесь..для меня это тёмный лес...только вчера здесь прочитала про мутантов и резистентность....голова кругом. Пару дней назад хотела купить соф+ дак...но решила остановиться и почитать не много форум...поняла отсюда и из других сайтов от Вас,что терапия Соф+дак для 3 генотипа "сыровата" мягко говоря((( а так хотелось вылечиться....фиброз поставили пару дней назад F1.хотя с трудом верится- гепС у меня больше 15 лет...у меня вопрос,можно ли сейчас мне начинать лечение и чем ,чтоб наверняка и не "заработать" терапией мутантов,не было возврата и ,если есть профильный генотип и ещё какой-то,то вылечить все....

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331322Сообщение kargyraa
22 дек 2016, 10:31

Василинка
Действительно, соф+дак на "тройке" неуверенно себя показывает.
Но даже для соф/вела генотип 3 - самый сложный.
Если Вы живёте в Москве или зоне досягаемости CMD, то можете попробовать сдать анализ на базовые вирусные полиморфизмы. При наличии Y93H будет определённый смысл подождать новых препаратов (хотя даже его наличие не означает, что шансов на успех терапии соф/велом нет - шансы оцениваются где-то в 84%), если же данного мутанта не найдут - смело идите на соф/веле.

Василинка
Сообщения: 23
Зарегистрирован: 15 дек 2016, 12:54
Возраст: 44

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331327Сообщение Василинка
22 дек 2016, 10:41

kargyraa
в Москву ехать е вариант вообще(( годовалый ребёнок на руках и ещё много всего....соф/вел? бангладешский софовел не подойдёт? рибы не нужны дополнительно?

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331328Сообщение kargyraa
22 дек 2016, 10:43

Василинка
У Вас в городе коммерческая лаба CMD есть?
http://www.cmd-online.ru

Василинка
Сообщения: 23
Зарегистрирован: 15 дек 2016, 12:54
Возраст: 44

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331329Сообщение Василинка
22 дек 2016, 10:44

kargyraa
нет.... у нас .кроме инвитро вообще ничего нет((

-- 22 дек 2016, 10:55 --

kargyraa
софосвел Багладеш? можно ли на нём? где-то вы писали,что народ не доверяет бангладешскому....

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331333Сообщение kargyraa
22 дек 2016, 11:15

Василинка писал(а):рибы не нужны дополнительно?
Рибавирин не тот препарат, чтобы принимать его без оснований, впрок, чтоб было. И как рибавирин проявляет себя с соф/велом при низком фиброзе не изучалось.
Василинка писал(а):софовел не подойдёт?
На самом деле, если идти на соф/веле вслепую, без анализа на вирусные мутации, у Вас шансы >95% (далеко не у каждого имеется Y93H). Но не 99-100%.
Можно, конечно, подождать осени в надежде на дженерики новых препаратов, но никто не гарантирует, что фармгиганты предоставят индусам/бенгальцам технологическую карту. Надежды на это есть - гарантии нет.
Поскольку Вы ранее не лечили ВГС и имеете низкий фиброз Ф1, то не попадаете в группу риска неудачи. Как я понял, вирус Вас беспокоит, тогда зачем оттягивать лечение? Берите соф/вел на 12 недель - и в бой! Даже в случае неудачной терапии вел оставляет после себя меньше мутантов, чем дак - с соф/вела перелечиться легче.
Василинка писал(а):где-то вы писали,что народ не доверяет бангладешскому....
Я такого точно не писал. :-)
Нет никаких проблем с качеством Бангладеша. На форуме уже есть люди, идущие на софосвеле.
Претензия к Бангладешу другая - бенгальцы не делают лицензионных отчислений Гилеаду. Т. е., покупая бенгальский софосвел, Вы не благодарите Гилеад за разработку данного препарата, отсюда некоторые считают, что покупать Бангладеш непорядочно и вообще воровство - всё равно что Винду у Билла Гейтса стырить. О том, что Россия не относится к странам, имеющим право импортировать даже лицензированные Гилеадом индийские дженерики, поскольку эти дженерики разрешены для реализации исключительно в странах третьего мира, морализаторы предпочитают не вспоминать.
Если же говорить о кошерной Индии, то индийский соф/вел появится не раньше марта, а если ждать именно индийский соф/вел/вокс, то можно вообще прождать до морковкиного заговения.

Василинка
Сообщения: 23
Зарегистрирован: 15 дек 2016, 12:54
Возраст: 44

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331334Сообщение Василинка
22 дек 2016, 11:26

kargyraa
Огромное спасибо за подробный ответ))) ВГС действительно беспокоит....АЛТ и АСТ сильно зашкаливают...тогда сколько его пить? 12 недель или больше? что-то к нему ещё надо добавлять (рибы поняла.что не надо)и тяжелее ли он идёт ,чем соф/дак?

-- 22 дек 2016, 11:36 --

kargyraa
прошу прощения....увидела....на 12 недель написали)))

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331337Сообщение kargyraa
22 дек 2016, 11:46

Василинка писал(а):тяжелее ли он идёт ,чем соф/дак?
Самый тяжёлый компонент - не дак, не вел, а софосбувир. Но от софа Вам никуда не деться.
К тому же, проблемы с софом возникают у меньшинства - обычно, это лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями: у них может обостриться гипертония, головная боль, но, как правило, это купируется. С побочками от классической пэгорибовой терапии побочки от ингибиторов не сравнить.
Василинка писал(а):что-то к нему ещё надо добавлять
Позитивный настрой на успех. :-) Новый год скоро! :]40

Василинка
Сообщения: 23
Зарегистрирован: 15 дек 2016, 12:54
Возраст: 44

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2331340Сообщение Василинка
22 дек 2016, 11:53

kargyraa
спасибо большое...хорошо,что есть такие грамотные люди на форуме))) с наступающим Вас))

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2337479Сообщение kargyraa
05 янв 2017, 23:48

Перелечивание после неудачи на схеме соф+пэги+рбв

Как известно, в EASL/AASL2016 для перелечивания после неудачи на схеме соф+пэги+рбв предлагается в зависимости от степени фиброза использовать следующий алгоритм.
Генотип 1
Ф0-Ф2: 12 недель соф+дак+рбв или соф/лед+рбв или соф/вел+рбв или соф+сим+рбв или дасабувир+омбитасвир/паритапревир/ритонавир+рбв
Ф3-Ф4: 24 недели соф+дак+рбв или соф/лед+рбв или соф/вел+рбв или соф+сим+рбв или дасабувир+омбитасвир/паритапревир/ритонавир+рбв
Генотипы 2,3
Ф0-Ф2: 12 недель соф+дак+рбв или соф/вел+рбв
Ф3-Ф4: 24 недели соф+дак+рбв или соф/вел+рбв
Генотип 1
Ф0-Ф2: 12 недель соф+дак+рбв или соф/лед+рбв или соф/вел+рбв или соф+сим+рбв или омбитасвир/паритапревир/ритонавир+рбв
Ф3-Ф4: 24 недели соф+дак+рбв или соф/лед+рбв или соф/вел+рбв или соф+сим+рбв или омбитасвир/паритапревир/ритонавир+рбв
Генотипы 5,6
Ф0-Ф2: 12 недель соф+дак+рбв или соф/лед+рбв или соф/вел+рбв
Ф3-Ф4: 24 недели соф+дак+рбв или соф/лед+рбв или соф/вел+рбв

Данные схемы не базируются на детальных КИ каждой из схем, почти не зависят от генотипа вируса, не учитывают ни поколение ингибиторов, ни их классы. По сути, больному предлагается взять любую схему первой линии, добавив к ней рибавирин, а на случай цирроза ещё и продлиться до 24 недель. Обоснованность - на базе единственного исследования схемы соф/лед:
Retreatment with ledipasvir/sofosbuvir in subjects with HCV genotype 1 infection, with or without cirrhosis, in whom a sofosbuvir-containing regimen failed has been evaluated in two small pilot studies utilizing ledipasvir/sofosbuvir for 12 weeks. With prior failures of 24 weeks of sofosbuvir plus ribavirin, high SVR rates were noted when patients were retreated with ledipasvir/sofosbuvir for 12 weeks. (Osinusi, 2014) Ledipasvir/sofosbuvir plus ribavirin has also been evaluated in subjects in whom prior treatment with sofosbuvir plus PEG-IFN/ribavirin or sofosbuvir and ribavirin failed. In this study of 51 patients, retreatment with ledipasvir/sofosbuvir plus ribavirin for 12 weeks led to SVR12 in 100% of 50 patients with HCV genotype 1 infection; 1 virologic failure was observed in a patient determined to have HCV genotype 3 infection prior to retreatment. (Wyles, 2015b) There are exceedingly limited data on the retreatment of such patients with cirrhosis. However, a post-hoc analysis of 352 previously treated patients with cirrhosis (240 of whom had prior protease inhibitor-based treatment failures) who were retreated with 12 weeks or 24 weeks of ledipasvir/sofosbuvir with or without ribavirin found that SVR12 was achieved in 95% to 98%. (Reddy, 2015) Thus, for previously treated HCV genotype 1-infected patients with compensated cirrhosis, retreatment with 24 weeks of ledipasvir/sofosbuvir plus ribavirin is recommended.
Из 50 человек с генотипом 1 и без цирроза, неудачно пролечившихся по схеме соф+(пэги)+рбв, успешно перелечилось 12 неделями соф/лед+рбв 100 %. Сравнения с той же схемой без рибавирина не было.
Из 352 циррозников (240 из которых лечились вообще не софом, а по схеме ингибитор NS3-протеазы+пэги+рбв) 95 % успешно перелечилось по схеме 12 недель соф/лед+рбв и 98 % - по схеме 24 недели соф/лед, из чего была сделана гениальная экстраполяция, что если к 24 неделям соф/леда добавить рибавирин, то получим все 146 %. :]54
А дальше конгресс EASL2016 пошёл ещё смелее, экстраполировав эти куцые данные по генотипу 1 и схеме соф/лед на все генотипы и все схемы первой линии. :]54

Это всё было бы так смешно, если бы не было так грустно. После соф+пэги+рбв накопилось достаточное кол-во возвратчиков, особенно с циррозом, многим из которых напрочь противопоказан рибавирин. Но, почитав голые таблички со схемами EASL2016 и не ознакомившись с их обоснованием, многие приходят в уныние от перспективы травиться рибавирином ещё 24 недели, иначе якобы схемы лечения работать не будут. Подобные бездоказательные схемы только укореняют в сознании участковых врачей и пациентов миф о волшебных свойствах рибавирина, который якобы стоит добавлять к любой схеме, независимо от кол-ва ингибиторов и их силы. Врачей EASL2016, высосавших данные схемы из пальца, не интересуют обоснованность добавления рибавирина и его токсичность - рибавирин по медстраховке дёшев и его не жалко.

На мой же взгляд, в отсутствии детальных КИ схем перелечивания после неудачи соф+(пэги)+рбв, стоит руководствоваться здравым смыслом, особенностями генотипа и профилем резистентности схем первой линии.
В первую очередь крайне желательно сдать анализ на вирусные мутации, и уже на основании данного анализа осознанно выбирать схему. Причём в случае отсутствия серьёзных терапийных мутантов схема может быть и из первой линии - на 12 недель и безо всякого рибавирина.
Если же анализ на мутации недоступен, то исходить из следующего. Наиболее частый мутант резистентности после неудачи на схеме соф+пэги+рбв независимо от генотипа - мутант в интерферон-резистентном белке NS5a Y93H.
  • Данный мутант фатальнее всего на генотипе 3 - значит, "троечнику" в случае невозможности сдать анализ на вирусные полиморфизмы после неудачи на соф+пэги+рбв имеет смысл обождать с перелечиванием.
  • генотип 1b - из всех нынешних асвиров к Y93H нечувствителен только велпатасвир, а значит, схема 12 недель соф/вел будет оптимальна независимо от стадии фиброза
  • генотип 1a - все нынешние асвиры чувствительны к Y93H, потому желателен инготрипл - как самый бюджетный вариант, 12 недель соф+дак+асун
  • генотип 2 - крайне редкие возвраты, 12 недель соф/вела
Уже после выхода текущих рекомендаций EASL/AASLD были опубликованы результаты III фазы КИ POLARIS-4 схем соф/вел/вокс и соф/вел как схем перелечивания после ПППД-схем без NS5a-ингибиторов (в основном, после соф+(пэги)+рбв, но были и соф+сим и некоторые другие). Примерно половина подопытных имела компенсированный цирроз:
Изображение
Изображение
Из графиков хорошо видно, что по тем генотипам, в отношении которых у вела очень хороший профиль резистентности (1b и 2) и низкая чувствительность к главному интерфероновому мутанту Y93H, эффективность 12 недель соф/вела приближается к эффективности этой же схемы у полностью "наивных" пациентов и даже к эффективности 12 недель соф/вел/вокса, зато по генотипам 1a и, особенно, 3, эффективность 12 недель соф/вела резко падает. Обращает на себя внимание, что наличие мутантов резистентности сразу в двух белках, NS3 и NS5a, может драматически снизить эффективность дабла соф/вел (правда, выборка нерепрезентативна - 2 человека из 4), хотя данный дабл ввиду отсутствия превира напрямую не действует на белок NS3, что может указывать на некоторую межклассовую резистентность NS3-NS5a. Вот почему перед перелечиванием желательно дождаться максимального замещения терапийных мутантов диким штаммом.

Касаемо возможности перелечивания после неудачи на соф+пэги+рбв безсофосбувирными схемами, в AASLD говорится следующее:
There are no published data on retreatment of sofosbuvir-containing treatment failures with non-sofosbuvir based DAA regimens. In theory the lack of cross resistance between SOF and all other currently available DAAs suggests that such regimens may be efficacious in retreatment settings. However, given the lack of available data recommendations cannot be made. If use of non-sofosbuvir-based DAA regimens is being considered, those patients should be treated in line with the recommendations for pegylated interferon-experienced patients according to genotype subtype and cirrhosis status.
Ввиду отсутствия перекрёстной резистентности между софосбувиром и прочими доступными ингибиторами теоретически возможно перелечиться безсофосбувирными схемами, но КИ на эту тему не проводилось. Если всё же лечить соф+(пэги)+рбв-опытного безсофосбувирными схемами, то как интерферон-опытного.
Однако мне уже попадались результаты анализа на вирусные полиморфизмы у соф-опытных, в которых обнаруживались вирусные мутанты в белке NS5b, вырубающие дасабувир, причём, в отличие от софовых, нуклеотидных, мутантов, которые не очень сильные и замещаются диким штаммом за полгода-год, мутанты на дасабувир - ненуклеозидные, сильные и способны сохраняться дольше. Таким образом, если с тем же генотипом 1b после неудачи на соф+пэги+рбв зайти на Викейру Пак вслепую, без анализа на мутации, то можно оказаться без дасабувира, а эффективность Викейры без даса хоть и не драматично, но снижается.

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2338932Сообщение kargyraa
09 янв 2017, 17:14

В новогодние праздники как-то незамеченным пришёл подарок от Гилеада всем возвратчикам на ингибиторах с генотипами 1, 2, 4, 5, 6.

Официально подтверждена ограниченная совместимость сочетания соф/вела с симепревиром! :]43

На сайте EASL http://www.hep-druginteractions.org/checker графа межлекарственного взаимодействия соф/вела и сима сменила цвет с красного (запрещено) на оранжевый (если нельзя, но очень хочется, то можно).
В описании указано следующее:
Velpatasvir/sofosbuvir is a NS5A containing DAA regimen and there are no clinical data to support coadministration with existing PIs such as simeprevir. However, on-going clinical studies are investigating the combination of velpatasvir with newer HCV PIs in development. Based on metabolism and clearance, a pharmacokinetic interaction between velpatasvir and simeprevir is unlikely.

Соф/вел - пангенотипичная схема, не имеющая антагонизма ни с одним существующим ингибитором NS3-протеазы:
Velpatasvir was not antagonistic in reducing HCV RNA levels in replicon cells when combined with sofosbuvir or interferon-α, ribavirin, an HCV NS3/4A protease inhibitor, or HCV NS5B non-nucleoside inhibitors. (из официальной инструкции к Epclusa)
Симепревир имеет лабораторно подтверждённую активность по пяти генотипам из шести (кроме "трёшки"):
Изображение

Если считать, что асунапревир аналогичен симепревиру (!), то ограниченно допустима и схема соф/вел+асун. Асунапревир имеет лабораторную активность по генотипам 1 и 4:
Daclatasvir plus asunaprevir and peginterferon/ribavirin demonstrated SVR12 rates of 93% (95% CI 90-96) in prior non-responders infected with HCV genotype 1. SVR12 rates among genotype 4-infected patients were 98%
http://www.hepatitisc.uw.edu/pdf/treatm ... oncept/all
  • sofosbuvir/velpatasvir+asunaprevir
    OATP1B1/SLCO1B1 Inhibitors may increase the serum concentration of Asunaprevir. Avoid combination
https://www.drugs.com/ppa/sofosbuvir-an ... asvir.html
Сочетания соф/вела с асуном желательно избегать.

Таким образом, как временное решение, до выхода дженерика соф/вел/вокса:
  • [*]лица с генотипами 1 и 4 могут при срочной необходимости перелечиваться по схемам - 12 недель соф/вел+сим или 12 недель соф/вел+асун
  • лица с генотипами 1, 2, 4, 5, 6 - 12 недель соф/вел+сим
В случае применения таких схем требуется регулярно мониторить биохимию крови (АлАТ, АсАТ, билирубин) для контроля потенциальных побочек от экспозиции превира в печени.

По генотипу 3 эффективных схем перелечивания с хотя бы условно одобренными сочетаниями ингибиторов по-прежнему нет. :]53 Но если очень хочется, то см. ветку темы ниже.

P. S. Как обычно, всё изложенное применяется на практике на свой страх и риск.

Аватара пользователя
Дмитрийk
,
,
Сообщения: 538
Зарегистрирован: 29 янв 2013, 17:01
Генотип: 3ad
Откуда: север Байкала
Возраст: 37

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2338939Сообщение Дмитрийk
09 янв 2017, 17:20

kargyraa писал(а):По генотипу 3 эффективных схем перелечивания с хотя бы условно одобренными сочетаниями ингибиторов по-прежнему нет.
Надо же какой зараза АКТИВНЫЙ не :]72 поддающейся ( ух.
Мудр тот, кто знает не много, а НУЖНОЕ
ГепС 3 а/b,F 0-1,наивный
ПВТ Sofosvel сов/вел,старт 28.12.2016.
4.Инвитро(-)Алт31Аст25
7.Инвитро(-)Алт20Аст19
Уво-2 Ультра CMD(-)
Уво-25 не ОБНАРУЖЕНО
Дневник

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2338941Сообщение kargyraa
09 янв 2017, 17:22

Дмитрийk
Просто на сочетание соф/вела с симом дано условное одобрение, а на сочетаниях соф/вела с Зепатиром или Викейрой, которые, в отличие от сима и асуна, имеют какую-то активность по генотипу 3 - по-прежнему красные кирпичи. Ну и цена вопроса: асун и даже сим доступнее Викейры или тем более Зепатира.

Рожденный в СССР
Сообщения: 124
Зарегистрирован: 05 янв 2017, 08:57
Генотип: 8z
Возраст: 39

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2339189Сообщение Рожденный в СССР
10 янв 2017, 14:25

Придя на форум , очень переживал/аю о состоянии печени . Спустя неделю стал переживать за мутантов и шансы не вылечить . депрессия о печени попускает :]74

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2339624Сообщение kargyraa
11 янв 2017, 00:42

Несмотря на прорыв последних лет в терапии ВГС, всё ещё остаются "тёмные" пятна. Одно из них - лечение генотипа 3. Если эффективность безинтерфероновых схем первой линии в терапии самого распространённого в США генотипа 1а в реальных условиях стремится к 95 %, а по самому распространённому в центральной Европе генотипу 1b приближается к 97 % или даже выше, снижаясь лишь у особых субпопуляций типа лиц с декомпенсированным циррозом, ВИЧ-инфекцией или аутоиммунными заболеваниями, то проблема сниженной эффективности лечения генотипа 3 касается уже и генерализованной популяции. Достаточно упомянуть, что, согласно рекомендациям EASL2016, генотип 3 - единственный, по которому ранее не принимавшим ВГС-ингибиторы, идущим на схеме соф/вел, содержащей ингибитор неструктурного интерферон-резистентного белка NS5a нового поколения велпатасвир, может быть показано её усиление дополнительным противовирусным агентом. В качестве такого агента в EASL2016 предлагается рибавирин.
Унаследованный от пэгорибовой классики препарат 1972 года рибавирин дёшев, широко доступен как в оригинале (Rebetol), так и в дженериках, а благодаря наибольшей эффективности пэгорибов именно по генотипу 3 и малому числу активных против генотипа 3 препаратов прямого действия, находит широкое применение в безинтерфероновой терапии генотипа 3 и по сей день. Однако рибавирин из-за низкой самостоятельной противоВГСной активности (3 % в монотерапии) применяется в лошадиных дозировках, из-за чего имеет высокую частоту побочных эффектов. Кроме того, добавление рибавирина в безинтерфероновые схемы для генотипа 3 так и не позволило выйти на эффективность, сравнимую с эффективность безинтерфероновых схем по генотипу 1.
Как результат, одобренная в EASL2016 схема для перелечивания "троечников" после неудачи на соф+даке и соф/веле 24 недели соф/вел+рбв имеет крайне низкую эффективность 75 % на незначительной выборке из полутора десятков человек.
К осени многими с нетерпением ожидается дженерик полностью безинтерфероновой и безрибавириновой схемы соф/вел/вокс, в ходе КИ показавшей даже в группе "троечников" с возвратом на безинтерфероновых схемах текущего поколения эффективность в районе 95 %, но что, если имеется острая необходимость перелечиться здесь и сейчас?
Соф/вел/вокс от текущей схемы соф/вел отличается только наличием ингибитора NS3-протеазы второго поколения с выраженной пангенотипичной активностью - воксилапревир. В настоящий момент на рынке представлены всего два ингибитора NS3-протеазы, обладающие хоть какой-то активностью против генотипа 3 - это ингибитор второго поколения грязопревир и ингибитор второй волны первого поколения паритапревир с фармакокинетическим усилителем ритонавиром. Ни паритапревир/р, ни грязопревир не доступны в качестве самостоятельных препаратов, а идут в комботаблетках с более слабыми, чем вел, ингибиторами неструктурного белка NS5a омбитасвиром и елбасвиром соответственно. Естественным образом возникли вопросы:
  • 1) безопасно ли с точки зрения побочек сочетать соф/вел с грязопревир/елбасвиром или омбитасвир/паритапревир/ритонавиром;
  • 2) нет ли между препаратами антагонизма, когда совместное применение лекарств только снижает общую эффективность.
На первый вопрос ответ искался в двух электронных базах данных препаратов Liverpool Hep Drug Interactions (аффилирована с EASL) и Medscape Multi-Drug Interaction Checker (поддерживается американским минздравом). Ливерпульская БД, ориентированная на ВГС-схемы, сразу предала попытки сочетать данные препараты анафеме, поместив их под красный кирпич, но как-то неуверенно - указав, что низзя только потому, что данные комбинации препаратов не изучались. Универсальный и менее консервативный Medscape Multi-Drug Interaction Checker, в котором список лекарств гораздо обширнее, чем у "Ливерпуля", а поиск организован удобнее, не только по международному непатентованному наименованию, но и бренд-нейму, выдал нечто более определённое:
  • sofosbuvir/velpatasvir + ombitasvir/paritaprevir/ritonavir & dasabuvir
    No interactions found
  • sofosbuvir/velpatasvir + elbasvir/grazoprevir
    sofosbuvir/velpatasvir increases levels of elbasvir/grazoprevir by Other (see comment). Use Caution/Monitor. Comment: Velpatasvir inhibits OATP1B1, OATP1B3, and OATP2B1 transporters
    .
В результате, вариант соф/вел+омбитасвир/паритапревир/ритонавир был признан допустимым, а вот вариант присобачить к соф/велу самый эффективный из имеющихся на рынке ингибиторов NS3-протеазы грязопревир полностью отпал при том, что та же схема без вела допустима и даже внесена в рекомендации EASL2016, правда, не по генотипу 3, а по генотипам 1 и 4.
Ответ на второй вопрос, касаемо возможного антагонизма между препаратами, был получен из инструкции к Epclusa, указанной в сообщении выше, - антагонизма нет.

Чтобы убедиться в наличии у паритапревира активности против генотипа 3, достаточно глянуть результаты КИ 12-недельной схемы соф+паритапревир/ритонавир/омбитасвир, выдавшей у NS5a-наивных без цирроза 100%-ный результат:
Изображение
Важно отметить, что в КИ принимали участие в том числе и неудачники после соф+пэги+рбв - все они достигли УВО12.
http://www.natap.org/2016/AASLD/AASLD_56.htm

Таким образом, при срочной необходимости в отсутствие дженерика соф/вел/вокса перелечить генотип 3 после неудачи на соф+даке или соф/веле представляется интересной опция 12 недель соф/вел+паритапревир/ритонавир/омбитасвир. Также данная опция может вызвать интерес у "троечников" с циррозом, статистически ощутимо хуже отвечающих на ПВТ даблом соф/вел, а также у "троечников" с подтверждённым базовым мутантом Y93H, поскольку даже усиление терапии рибавирином не показывает ожидаемых результатов.
Однако желающим пойти по такой схеме стоит помнить, что по сравнению с воксилапревиром паритапревир - ингибитор более старого поколения, с худшим профилем резистентности, а сама теоретически возможная схема на практике никем не изучалась. Кроме того, необходимо иметь ввиду высокую стоимость решения - паритапревир/ритонавир/омбитасвир не предлагается в дженериках: в составе официально продаваемой в российских аптеках Викейры Пак стоит под миллион рублей, а если брать его напрямую в египетских курортных аптеках под брендом Qurevo, то цена составит $3 200.

P. S. Курильщикам будет интересно знать, что табак уменьшает экспозицию ритонавира на 18 %, таким образом, курящие викейрианцы - в группе риска вирусологической неудачи.

-- 11 янв 2017, 01:52 --

Также Medscape Multi-Drug Interaction Checker показал, что соф/вел полностью совместим с симепревиром:
  • sofosbuvir/velpatasvir + simeprevir
    No interactions found
Таким образом, лица с генотипами 1, 2, 4, 5, 6 могут без излишних опасений заходить на схему соф/вел+сим.

В качестве временного решения, при срочной необходимости перелечиться не дожидаясь выхода дженерика соф/вел/вокса, можно рассмотреть следующие варианты:
  • генотипы 1, 2, 4, 5, 6 - 12 недель соф/вел+сим
  • генотип 3 - 12 недель соф/вел+омбитасвир/паритапревир/ритонавир
Внимание имеющим цирроз: Заходя на любые превиросодержащие схемы следует регулярно контролировать печёночные пробы, поскольку превиры имеют гепатоксичные свойства и не рекомендованы при декомпенсации.
С особой осторожностью следует принимать симепревир лицам монголоидной расы.
По всем противопоказаниям к препаратам сверяйтесь с актуальной инструкцией - желательно, американской.

GAV
Сообщения: 75
Зарегистрирован: 30 авг 2016, 11:31
Генотип: 3a
Откуда: Екатеринбург
Возраст: 34

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2339680Сообщение GAV
11 янв 2017, 07:36

kargyraa

Привет , не знаю почему но моему знакомому возвратнику на софдак , назначили перелечивать пег соф риб , я так понимаю схема уже устаревшая и неактуальная , может не стоит за нее браться?

Аватара пользователя
kargyraa
.
.
Сообщения: 1810
Зарегистрирован: 02 май 2016, 21:34
Возраст: 35

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2339700Сообщение kargyraa
11 янв 2017, 08:44

GAV писал(а):Привет , не знаю почему но моему знакомому возвратнику на софдак , назначили перелечивать пег соф риб
Потому что соф+пэги+рбв - единственная официально одобренная в РФ ингосодержащая схема лечения генотипа 3. Кстати, в РФ, несмотря на регистрацию софа и дака по отдельности, комбинация соф+дак официально не одобрена ни по одному генотипу. :lol:
Я выше указал, что согласно КИ схема соф/вел+омбитасвир/паритапревир/ритонавир может перелечивать соф+пэги+рбв-опытных.
GAV писал(а):я так понимаю схема уже устаревшая и неактуальная , может не стоит за нее браться?
Вы меня точно уже об этом спрашивали. Устаревшая, не стоит.
После неудачи на соф+даке в ГТ3 с вероятностью под 100 % образуется мутация интерферон-резистентного неструктурного белка NS5a - Y93H. Т. е., данный асвирный мутант ослабляет действие не только дака (в большей степени), вела (в меньшей), но и интерферона, а вам предлагают по нему интерфероном мочкануть. Я не могу сказать, что шансов ноль, но теоретических шансов явно меньше ожидаемых 90 %, никто и никогда не тестировал эффективность соф+пэги+рбв после неудачи на NS5a-ингибиторах, а возможных необратимых побочек у интерферонов море.

GAV
Сообщения: 75
Зарегистрирован: 30 авг 2016, 11:31
Генотип: 3a
Откуда: Екатеринбург
Возраст: 34

Re: Возвраты на ингибиторной терапии

Сообщение: # 2339703Сообщение GAV
11 янв 2017, 08:55

kargyraa

Я спрашивать , то спрашивал , но мое мнение для врача мало решающий фактор , тем более информация мне нужна , мало ли мне пригодится не дай бог((. А вообще я считаю , что сейчас какой то сумбур происходит в лекарствах , что то выходит новое , что то ждем! Для чего это все , если есть хорошие схемы с большим процентом успеха, все это только кружит голову и вводит в сомнения больных. Я вот остановился на соф+дак + риб и уже сомневаюсь , что правильно ли я выбрал схему нужно было подождать новых схем , хотя по факту возвратов единицы . Спасибо Вам за всегда развернутые ответы!

Ответить

Вернуться в «Противовирусные препараты, рекомендации по лечению»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей