Рекомендации EASL по лечению гепатита С (2016)

[Nessi]

22 сентября 2016 года вышли новые рекомендации EASL по лечению гепатита С.

Полная PDF-версия лежит здесь: http://hcv.ru/files/easl-recommendations-2016.pdf
Вариант поновее: https://clck.ru/AT7bo
Справа вверху есть стрелка "Скачать".
Пока на английском языке, но в ближайшем времени должны появиться переводы. Как только увидите, принесите в тему, пожалуйста.

Также доступна полная версия на сайте Journal of hepatology: https://clck.ru/A8ggF
Для облегчения понимания можно пользоваться гугл-переводчиком.

Для общего представления размещаю основные таблицы.

Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С без цирроза, включая пациентов, ранее не подвергавшихся лечению, и пациентов, не ответивших на лечение на основе PegIFN-α и рибавирина.


Рекомендации по лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С и компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью), включая пациентов, ранее не подвергавшихся лечению, и пациентов, не ответивших на лечение на основе PegIFN-α и рибавирина.


Рекомендации по повторному лечению пациентов с моноинфекцией ХГС и пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ с хроническим гепатитом С, не достигших УВО в результате предыдущей противовирусной терапии с применением одного или нескольких противовирусных препаратов прямого действия.
Замечание: данные рекомендации основаны на косвенных доказательствах и, в зависимости от генотипа, резистентности, характеристик предыдущего лечения, могут требовать корректировки.

Продолжение.


В данной теме будет размещаться информация, являющаяся полезной для очень большого количества людей.
Поэтому:
1.Флуд не допустим!!!
2.Все написанное должно подкрепляться цитатами из рекомендаций:
-номер страницы,
-цитата,
-свои комментарии.
3.Общаемся корректно и позитивно!

[kargyraa]

Главные нововведения.

1) Для пациентов, прошедших курс ингов 8-12 недель, финальная точка излечения установлена на УВО12.
У пациентов, прошедших курс ингов 16-24 недели, финальная точка излечения - УВО24.
Допускается не мониторить ПЦР РНК по ходу терапии, сдавшись сразу на УВО12/УВО24.
Monitoring of treatment efficacy can be simplified in order to improve access to care by measuring HCV RNA or HCV core antigen levels only at baseline and 12 or 24 weeks after the end of therapy (SVR12 or SVR24, respectively) (A2). (стр. 29)

2) Вслед за AASLD2016 окончательно удалены IFN-содержащие режимы и режим соф+рибавирин.

3) Острый гепатит рекомендовано лечить 8 неделями соф/вел или соф+дак независимо от генотипа либо 8 неделями соф/лед для GT1, 4, 5, 6.
Because at least 8 weeks of therapy are required to maximize SVR rates, patients with acute hepatitis C should be treated with the combination of sofosbuvir and an NS5A inhibitor for 8 weeks, pending additional data establishing the ideal treatment regimen and duration. (стр. 37)

4) Вслед за AASLD2016 для "наивных" пациентов с GT1 и компенсированным циррозом из схем соф/лед и соф+дак убраны продления и рибавирин: длительность терапии - 12 недель!

5) Пациентам с GT3, имеющим компенсированный цирроз, рекомендовано к безрибавириновой схеме соф/вел всё же добавлять рибавирин.

6) Впервые официально появились схемы перелечивания пациентов с GT1, 4 на основе трипла соф+дак+сим.

7) Вслед за сокращённым, 8-недельным курсом sof/led для отдельных категорий пациентов с ХВГС GT1 утверждён сокращённый, 8-недельный курс PrOD для отдельных категорий пациентов с ХВГС GT1b.

8) На инготерапии зафиксированы отдельные случаи возврата вируса после достижения УВО12! Всем, достигшим УВО12, следует пересдаться и на УВО24!
SVR should be assessed at 12 and 24 weeks post-treatment, because late relapses have been reported. (стр. 37)

[Nessi]

Для пациентов, прошедших курс ингов 8-12 недель, финальная точка излечения установлена на УВО12.
У пациентов, прошедших курс ингов 16-24 недели, финальная точка излечения - УВО24.

А где такое написано?
стр 29:

In patients treated with an IFN-free regimen, HCV RNA or HCV core
antigen levels should be measured at baseline, between week 2
and 4 for assessment of adherence (optional), at end-of-treatment
(week 8, 12, 16 or 24 in patients treated 8, 12, 16 or 24 weeks,
respectively), and 12 or 24 weeks after the end of therapy (SVR12 or
SVR24, respectively) (A2).

Рекомендовано делать ПЦР в начале, опционно по желанию между 2 и 4 неделями. И в конце лечения (8/12/16/24 недели лечения, если лечились 8/12/16/24 недели соответственно). И через 12 и 24 недели после окончания лечения.

[Mansura]

Допускается не мониторить ПЦР РНК по ходу терапии, сдавшись сразу на УВО12/УВО24 (стр. 29)

ч.т.д. - ультра не нужна на тере. Прорывов в течении теры на ингах не бывает (не слышал. Только на экспериментальных 6-ти недельных), а слабый плюс ловить можно хоть все 24 нед. Поэтому и допускается не мониторить. Хотя, после 4 нед. УВО можно и сдать ПЦР, поскольку именно там по статистике и случаются прорывы.

[kargyraa]

Рекомендовано делать ПЦР в начале, опционно по желанию между 2 и 4 неделями. И в конце лечения (8/12/16 или 24 недели лечения, если лечились 8/12/16 или 24 недели соответственно). И через 12 или 24 недели после окончания лечения соответственно.

В общем, в моём понимании на 8-12 недельной тере критерием элиминации вируса служит УВО12, а на удлинённой терапии критерием элиминации вируса служит УВО24.
Кроме того, я выше процитировал выдержку из рекомендации, позволяющей не мониторить ВН по ходу терапии.
А ещё на инготерапии зафиксированы отдельные случаи возврата вируса после УВО12! Всем, достигшим УВО12, следует пересдаться и на УВО24!
SVR should be assessed at 12 and 24 weeks post-treatment, because late relapses have been reported (стр. 37)

[Nessi]

В общем, в моём понимании на 8-12 недельной тере критерием элиминации вируса служит УВО12, а на удлинённой терапии критерием элиминации вируса служит УВО24.

Вроде бы нет, там же в скобках.
То есть общее идет, если не брать скобки:
- в начале
- по желанию между 2 и 4 неделями
- в конце лечения
- через 12 или 24 недели после лечения

А в скобках - это недели окончания терапий. То есть, если лечился 8 недель, то в конце 8-ой недели и т.д.

[kargyraa]

Nessi
В любом случае, в EASL2016 указано, что за всю историю наблюдений за пациентами на инготерапии установлены случаи, когда даже после достижения УВО12 случались возвраты, потому сдаваться на УВО24 обязательно всем.

[Mansura]

А ещё на инготерапии зафиксированы отдельные случаи возврата вируса после УВО12! Всем, достигшим УВО12, следует пересдаться и на УВО24!
SVR should be assessed at 12 and 24 weeks post-treatment, because late relapses have been reported (стр. 37)

Где в английской фразе сказано, что релапсы наблюдались после УВО12? Может здесь имеется в виду, что УВО12 делать тем кто шёл на 8-12 нед, а УВО24 тем кто 16-24 нед? А иначе зачем вообще сдавать УВО12, если есть вероятность релапса до УВО24?

Да и "late relapse" после 12 нед, если такие и были, в данном случае уже вполне могут быть повторными заражениемя, поскольку со 100% достоверностью о релапсе здесь вряд ли кто-то может утверждать, если кончено пациентов не в клетке держали всю теру и УВО...

[kargyraa]

Где в английской фразе сказано, что релапсы наблюдались после УВО12?
Может здесь имеется в виду, что УВО12 делать тем кто шёл на 8-12 нед, а УВО24 тем кто 16-24 нед?

Там явно написано: because late relapses have been reported.
Я не знаю, как по-другому перевести эту фразу.

Nessi
А так к EASL2016 у меня уже появился ряд вопросов:
1) Чем им дабл соф+сим не угодил (по данным AASLD2016 показал высочайшую эффективность у наивных с GT1, 4 без цирроза), тем более что трипл соф+дак+сим в их рекомендациях присутствует?
2) Нафига пихнули рибавирин релапсерам с GT1b без декомпенсированного цирроза?
3) Почему не отражена тема бесполезности рибавирина при GT1 у пациентов с интерферон-резистентными полиморфизмами IL28B, ранее не ответивших на пэгорибы?
4) Им не стыдно предлагать для перелечивания GT3 схему софосвел+рибавирин на 24 недели с эффективностью в милипизерных 75%? Они гарантируют, что релапсеры на этой схеме не добавят к своим даклатасвирным мутантам мутантов от вела, что может затруднить последующее перелечивание соф/вел/воксом? Опыт трудности перелечивания после дак+асуна ничему не научил?
5) Не рановато ли выкинули схему соф+пэги+рибы 12 недель, единственно эффективную у пациентов с GT3 для перелечивания даклатасвирных мутантов?

[Nessi]

Nessi
А так к EASL2016 у меня уже появился ряд вопросов:

Хорошо, что эти вопросы к EASL, а не ко мне
Что я могу здесь ответить...

[Mansura]

Там явно написано: because late relapses have been reported.

да, но "после 12 нед" там не сказано! В принципе об этом говорит фраза на стр. 3 "Both SVR12 and SVR24 have been accepted as endpoints of therapy by regulators in the US and Europe, given that their concordance is >99%". Т.е. есть 1% вероятности релапса после 12 нед. Но опять же, со 100% вероятностью утверждать, что это было именно релапс, а не повторное заражение никто не может, поэтому и рекомендовано делать 24 нед, чтобы исключить попадание в этот %. КИ по этой статистики включали тысячи человек. Их приводили не раз. И чтобы подтвердить именно релапс после 12 нед все они должны были сидеть в одиночных камерах до года.

[kargyraa]

чтобы подтвердить именно релапс после 12 нед все они должны были сидеть в одиночных камерах до года

Нет. Можно провести глубокое секвенирование штаммов до излечения и после релапса. Это генотипов ВГС 6 штук +- пара-тройка подтипов, а штаммы уникальны как отпечатки пальцев. С помощью глубокого секвенирования безошибочно находят источник заражения ВИЧ-инфекцией, что можно использовать в суде.

Хорошо, что эти вопросы к EASL, а не ко мне
Что я могу здесь ответить...

Просто декларируется, что нельзя давать медрекомендации от себя, а только на основе официальных гайдов. А что делать, если сами гайды дают вредные советы?
Вот Вы готовы, ссылаясь на EASL2016, советовать "троечникам" после неудачи на даке перелечиваться схемой софосвел+рибы на 24 недели? Я - не готов: пускай ждут соф/вел/вокс либо идут на 12 недель соф+пэги+рибы, а, возможно, ещё и с даком впридачу.

Меня тут, помнится, отчитывали за совет лечить ОВГС ингодаблами за 6 недель, а в итоге оказалось, что все пролечиваются за 6 недель, кроме ВИЧ+:
Patients with acute hepatitis C should be considered for antiviral therapy in order to prevent progression to chronic hep- atitis C.
Three trials were performed with the fixed- dose combination of sofosbuvir and ledipasvir in patients infected with genotype 1. The SVR rates were: 93% (13/14) after 4 weeks of treatment in injection drug users [181], 77% (20/26) after 6 weeks of treatment in HIV-positive individuals [182], and 100% (20/20) after 6 weeks of treatment in HIV-negative, non-injection drug users. (стр. 37)
Срок теры ОВГС продлевают с 6 недель до 8 недель только из-за неопределённости с GT3 и сниженной эффективности теры среди ВИЧ+.
Вообще, ВИЧ-плюсам ни один сокращённый режим лечения не положен - что при ОВГС, что при ХВГС: им минимум 8 недель ингодаблов при ОВГС и 12 недель ингодаблов при ХВГС.

== 22 сен 2016, 19:03 ==

зачем вообще сдавать УВО12, если есть вероятность релапса до УВО24?

Сдавать УВО12 стоит за тем, чтоб получить уверенность в излечении в 99%. Не все дотерпят сидеть в неведении, как на иголках, целых 24 недели после окончания терапии.

[Буратино]

Скажите сколько нужно лечится с ф4 наивному на соф дак. 12 или 24 недели с или без риб.Для меня это важно так как нужно заказывать лекарства.

[kargyraa]

Скажите сколько нужно лечится с ф4 наивному на соф дак. 12 или 24 недели с или без риб.Для меня это важно так как нужно заказывать лекарства.

У Вас в подписи указано соф+дак+асун 12 недель. У Вас что, возврат вируса? С чем связан Ваш вопрос?

[Mansura]

Нет. Можно провести глубокое секвенирование штаммов до излечения и после релапса.

ну привидите ссылку на такие КИ. не делали они никакое секвенирование (сори, здесь делали они секвенирование!. На то что ссылается гайд, натстатью 2010, там не делали). Вот ссылка на статью, в которой и было установлено concordance between 12 n 24 SVRs в 99%. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... B5A.f02t04 2 человека из 779 достигших УВО12 не получили УВО24. Все 779 должны были быть в заперти, чтобы 100% утверждать, что у 2 из них случился именно релапс.

We conducted a retrospective analysis of five trials enrolling 863 patients infected with HCV genotypes 1-6. The concordance between SVR at 4 weeks post-treatment (SVR4) and SVR12, and between SVR12 and SVR24, were determined, as well as positive predictive values (PPVs) and negative predictive values (NPVs). Overall, 779 of 796 patients (98.0%) with an SVR4 also achieved an SVR12, making the PPV of SVR4 for SVR12 98% and the NPV 100%. Of the 779 patients with an SVR12, 777 (99.7%) also achieved an SVR24, making the PPV of SVR12 for SVR24 >99% and the NPV 100%.

Самое интересное, что в гайдах на стр. 3, где говорится о том, что Concordance между SVR12 и 24 составляет 99% стоит сноска (21) на КИ от 2010 г., где 500+ человек мониторились после теры Пег+риб и именно тогда установили 99% concordance! Какое секвенирование?! И какой смысл в гайдах за 2016 г., где нет уже Пег/риб терапий, давать ссылки на Пеговые КИ 2010 г.?
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 4/abstract

[Nessi]

Просто декларируется, что нельзя давать медрекомендации от себя, а только на основе официальных гайдов. А что делать, если сами гайды дают вредные советы?

Можно завести свою отдельную тему. Эта тема по обсуждению оф гайдов.

[жорикк]

3 ген цирозникам софдак и софвел 24 недели? Извените

[kargyraa]

3 ген цирозникам софдак и софвел 24 недели?

При GT3, CTP A (стр. 18):
Рекомендация класса А1: соф/вел+рибавирин 12 недель;
Класс С1 (при непереносимости рибавирина): соф/вел без рибавирина 24 недели;
С1 (низкая эффективность + высокая продолжительность терапии): соф+дак+рибы 24 недели.

P. S. Конкретно в этом случае с рекомендациями EASL2016 и выставленным схемам рейтингом почти согласен: исходя из результатов КИ схема соф+дак+рибы 24 недели гораздо хуже обеих софосвельных.

[Helena52]

Nessi
Правильно ли понимаю,что для меня все осталось как было.Если соф+дак,то 12 нед.без рибаверина ?

[Nessi]

Helena52
Правильно)