Ультра

Вирусолог, гепатолог, инфекционист, паразитолог (взрослый-детский).
Многопрофильный медицинский центр "О-Три", Санкт-Петербург.

Модераторы: baranka, Модераторы

Правила форума
Здесь можно ТОЛЬКО задать вопрос доктору.
Убедительная просьба: перед тем как задать свой вопрос - прочитайте информационные материалы на сайте и ответы на предыдущие вопросы.
Давайте уважать специалистов и беречь их личное время!
Комментарии и ответы неспециалистов удаляются.
Свое мнение можно изложить в полном объеме в других форумах или сообщить о нём через личную почту.
Ответить
Vitek
Модератор
Модератор
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: 13 дек 2008, 21:45
Откуда: Minsk, Belarus
Пол:
Возраст: 48

Ультра

Сообщение: # 2550816Сообщение Vitek
29 сен 2018, 20:03

Павел Андреевич, здравствуйте,
Очень часто здесь в докторских рекомендациях пишется, что ПЦР-анализ с ультрачувствительностью недостоверен/малоинформативен.

1. Можете ли пояснить, что именно имеется в виду:
- некорректная работа российских лабораторий (плохие тест-системы, "кривые руки");
- ненадежность самого метода (подсчет "мертвых РНК" и т.п.);
- малополезность ультры в принципе, поскольку небольшое количество вируса, детектируемое на терапии, не влияет на ее успешность?

2. В качестве более надежного метода здесь предлагается сдавать ПЦР-анализ с чувствительностью 60 МЕ/мл. Означает ли это, что если при более чувствительном анализе во время терапии получен результат, например, 50 МЕ/мл (считаем, что измерили достоверно), то это можно принять за минус или просто не брать в расчет?

3. Есть ли какой-то порог "небольшого количества вируса", на которое можно не обращать внимания, если таковое определилось в конце терапии, и закончить ее в стандартный срок в 12 недель?

Извините за "теоретические вопросы" (сам уже пролечился), но возникли они по следующей причине.

Двое знакомых с одинаковыми генотипом, фиброзом (GT3, F2) и с высокой дотерапийной ВН (6 и 4 млн) проходят ПВТ (софдак). У одного ВН на 4-8-11 неделях была 210-76-28, и врач порекомендовал закончить терапию в стандартные 12 недель, несмотря на отсутствие минуса в последнем анализе (был проверен дважды).
У другого - ВН на 4-8-11 была 420-125-0, и врач (врачи разные) порекомендовала продлить терапию на месяц, мотивируя тем, что надо месяц с минусом.
Что бы Вы порекомендовали в этих случаях?

(Живу в Беларуси, у нас с прошлого года официально лечат дженериками по алгоритму, аналогичному рекомендациям EASL2016, но врачи могут продлять терапию "сверх протокола").

Спасибо.
̶H̶C̶V̶ ̶1̶b̶, обнаружен в 2008, F1-F2
ПВТ1: 2009, Пегасис+Копегус, 48 нед., возврат через полгода
ПВТ2: 06.02-30.04.2018, Софослед, УВО12/24
viewtopic.php?f=25&t=33001

Александров Павел
Доктор
Доктор
Сообщения: 4599
Зарегистрирован: 04 июл 2016, 12:50
Возраст: 35

Re: Ультра

Сообщение: # 2550931Сообщение Александров Павел
30 сен 2018, 13:06

Здравствуйте! 1 - возможно все 3 пункта, лично я не проводил исследования и не слышал о них (это никому не нужно из власть-предержащих). 2 - 50 МЕ это не ультра, поэтому вполне подходит (тут уже играет роль доверие к самой лаборатории). 3 - обращать внимание нужно на всё, в каждом случае решение должно быть индивидуальным (исходя из конкретного больного, рекомендаций, опыта и интуиции врача). Раз уж лечат 3 генотип Соф-Дак я бы вероятно продлил на 1-2 месяца (мало данных), может это и не даст явного результата, но чисто психологически будет хорошим начинанием (есть разница в менталитете славян и людей с Запада - если там врач чётко соблюдает протокол и даже при сомнении - если чем-то можно улучшить результат будет ему следовать без отклонений, то даже при неудаче он останется с чувством выполненного долга и получит благодарное отношение пациента. У нас же всё будет с точностью до наоборот).
С ув., Александров Павел Андреевич,
зам. главного врача клиники "О-Три",
врач-инфекционист, гепатолог, паразитолог, УЗИ.
Санкт-Петербург, ул. Шпалерная 34,
тел. +7(812) 716-46-79, +7(812) 273-21-85

Vitek
Модератор
Модератор
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: 13 дек 2008, 21:45
Откуда: Minsk, Belarus
Пол:
Возраст: 48

Re: Ультра

Сообщение: # 2551197Сообщение Vitek
01 окт 2018, 22:11

Спасибо за ответ!
По пункту 2 я имел в виду немного другое. Как уже писал выше, у нас сейчас лечат по рекомендациям EASL2016, согласно которым терапийный и посттерапийный ПЦР-мониторинг должен проводиться с чувствительностью не хуже 15 МЕ/мл. Что мы все и делаем, поскольку а) "так положено", б) "ультра" легко доступна географически и финансово (15-30$), в) если не "ультра", то почти везде предлагаются только анализы с чувствительностью 100 МЕ/мл. Особых вопросов насчет достоверности местной "ультры" нет.
Пример. Человек (лечится за свой счет) сдал после 8-ой недели "прописанный" ультраколичественный ПЦР, получил результат 30 МЕ/мл, врач рекомендует "на всякий случай" продлить терапию на месяц. Дальше человек читает ответы и истории на этом форуме и видит, что большинство здесь сдает анализ с 60 МЕ/мл.
Получается, что если бы сдал с рекомендуемой здесь чувствительностью 60 МЕ/мл, то его 30 МЕ/мл такой анализ не детектировал бы, и вопрос с продлением и не возник бы?
Т.е. в таком случае 30 МЕ = "не обнаружено"?

И, если можно, еще несколько вопросов.

4. В рекомах EASL для определения наличия ВГС рекомендуется качественный или количественный ПЦР, но в разделе терапийного мониторинга упоминается "baseline", которое в контексте трактуется как ВН перед терапией. Соответственно, врачи у нас часто требуют количественный ПЦР перед терапией, иногда даже проскакивают рекомендации измерить ВН накануне старта (возможно, по какой-то старой интерфероновой привычке). На Ваш взгляд, имеет ли какое-то значение дотерапийная ВН, обязательно ли надо ее определять в принципе или достаточно только первичного качественного анализа?

5. Есть ли разница между количественным и качественным анализами с одинаковым требуемым порогом чувствительности с точки зрения достоверности результата при контроле УВО12/24?

6. Можно ли сказать, что если не брать в расчет финансовую сторону, то схема софвел для GT3 предпочтительнее, чем софдак?
̶H̶C̶V̶ ̶1̶b̶, обнаружен в 2008, F1-F2
ПВТ1: 2009, Пегасис+Копегус, 48 нед., возврат через полгода
ПВТ2: 06.02-30.04.2018, Софослед, УВО12/24
viewtopic.php?f=25&t=33001

Александров Павел
Доктор
Доктор
Сообщения: 4599
Зарегистрирован: 04 июл 2016, 12:50
Возраст: 35

Re: Ультра

Сообщение: # 2551253Сообщение Александров Павел
02 окт 2018, 09:14

У нас лечат по рекомендациям РФ, коряво переписанным с EASL, большая часть препаратов оттуда в России вообще не зарегистрирована. 30 МЕ это неизвестно сколько - 60 - 100 - 1000...., поэтому 60 вполне допустимый предел при качественном определении. Значения не имеет, т.к. от неё не зависит ни течение, ни лечение гепатита С безинтерфероновой терапией. Разница в деньгах. Можно.
С ув., Александров Павел Андреевич,
зам. главного врача клиники "О-Три",
врач-инфекционист, гепатолог, паразитолог, УЗИ.
Санкт-Петербург, ул. Шпалерная 34,
тел. +7(812) 716-46-79, +7(812) 273-21-85

Vitek
Модератор
Модератор
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: 13 дек 2008, 21:45
Откуда: Minsk, Belarus
Пол:
Возраст: 48

Re: Ультра

Сообщение: # 2551279Сообщение Vitek
02 окт 2018, 10:28

Большое спасибо за ответы!
̶H̶C̶V̶ ̶1̶b̶, обнаружен в 2008, F1-F2
ПВТ1: 2009, Пегасис+Копегус, 48 нед., возврат через полгода
ПВТ2: 06.02-30.04.2018, Софослед, УВО12/24
viewtopic.php?f=25&t=33001

Александров Павел
Доктор
Доктор
Сообщения: 4599
Зарегистрирован: 04 июл 2016, 12:50
Возраст: 35

Re: Ультра

Сообщение: # 2551280Сообщение Александров Павел
02 окт 2018, 10:29

Пожалуйста!
С ув., Александров Павел Андреевич,
зам. главного врача клиники "О-Три",
врач-инфекционист, гепатолог, паразитолог, УЗИ.
Санкт-Петербург, ул. Шпалерная 34,
тел. +7(812) 716-46-79, +7(812) 273-21-85

Vitek
Модератор
Модератор
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: 13 дек 2008, 21:45
Откуда: Minsk, Belarus
Пол:
Возраст: 48

Re: Ультра

Сообщение: # 2551428Сообщение Vitek
03 окт 2018, 00:05

P.S. На соседнем форуме нашел информацию об исследовании клинической значимости ВН, детектируемой в конце ПВТ, ссылка на абстракт: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022590.
Согласно этому исследованию получается, что мелкое количество вируса, детектируемое в конце терапии, практически не влияет на успех лечения?

P.P.S. Еще абстракты более ранних статей на эту же тему: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27632789 и https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28259054
Выходит, что высочувствительные тест-системы разных производителей еще и с разным "успехом" детектируют эту "ультранизкую ВН" во время терапии, но УВО от этого никак не зависит...
̶H̶C̶V̶ ̶1̶b̶, обнаружен в 2008, F1-F2
ПВТ1: 2009, Пегасис+Копегус, 48 нед., возврат через полгода
ПВТ2: 06.02-30.04.2018, Софослед, УВО12/24
viewtopic.php?f=25&t=33001

Александров Павел
Доктор
Доктор
Сообщения: 4599
Зарегистрирован: 04 июл 2016, 12:50
Возраст: 35

Re: Ультра

Сообщение: # 2551699Сообщение Александров Павел
04 окт 2018, 14:33

Получается что так, поэтому ультра в широком применении и не требуется на данном этапе человеческой истории.
С ув., Александров Павел Андреевич,
зам. главного врача клиники "О-Три",
врач-инфекционист, гепатолог, паразитолог, УЗИ.
Санкт-Петербург, ул. Шпалерная 34,
тел. +7(812) 716-46-79, +7(812) 273-21-85

Vitek
Модератор
Модератор
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: 13 дек 2008, 21:45
Откуда: Minsk, Belarus
Пол:
Возраст: 48

Re: Ультра

Сообщение: # 2551738Сообщение Vitek
04 окт 2018, 16:58

1. Тогда зачем ее вообще начали рекомендовать? На тот момент не было информации о том, что ультранизкая нагрузка на терапии не имеет значения?
2. Рекомендации EASL2018 косвенно признали это, оставив только контроль на УВО. На Ваш взгляд, это может быть применимо в наших широтах, например, для тех, кто идет под наблюдением адекватного врача, имеет крепкие нервы и не любопытен?
3. В тех же рекомах пишется об ультре на УВО, но "для бедных" есть опция до 1000 МЕ/мл. По сути для УВО годится анализ с любой чувствительностью?
̶H̶C̶V̶ ̶1̶b̶, обнаружен в 2008, F1-F2
ПВТ1: 2009, Пегасис+Копегус, 48 нед., возврат через полгода
ПВТ2: 06.02-30.04.2018, Софослед, УВО12/24
viewtopic.php?f=25&t=33001

Александров Павел
Доктор
Доктор
Сообщения: 4599
Зарегистрирован: 04 июл 2016, 12:50
Возраст: 35

Re: Ультра

Сообщение: # 2551890Сообщение Александров Павел
05 окт 2018, 13:52

Это спросите у тех, кто проводит исследования и рекомендует.
С ув., Александров Павел Андреевич,
зам. главного врача клиники "О-Три",
врач-инфекционист, гепатолог, паразитолог, УЗИ.
Санкт-Петербург, ул. Шпалерная 34,
тел. +7(812) 716-46-79, +7(812) 273-21-85

Vitek
Модератор
Модератор
Сообщения: 4312
Зарегистрирован: 13 дек 2008, 21:45
Откуда: Minsk, Belarus
Пол:
Возраст: 48

Re: Ультра

Сообщение: # 2551894Сообщение Vitek
05 окт 2018, 14:15

Понял)
Спасибо за ответы!
̶H̶C̶V̶ ̶1̶b̶, обнаружен в 2008, F1-F2
ПВТ1: 2009, Пегасис+Копегус, 48 нед., возврат через полгода
ПВТ2: 06.02-30.04.2018, Софослед, УВО12/24
viewtopic.php?f=25&t=33001

Александров Павел
Доктор
Доктор
Сообщения: 4599
Зарегистрирован: 04 июл 2016, 12:50
Возраст: 35

Re: Ультра

Сообщение: # 2552441Сообщение Александров Павел
08 окт 2018, 16:55

Пожалуйста!
С ув., Александров Павел Андреевич,
зам. главного врача клиники "О-Три",
врач-инфекционист, гепатолог, паразитолог, УЗИ.
Санкт-Петербург, ул. Шпалерная 34,
тел. +7(812) 716-46-79, +7(812) 273-21-85

Ответить

Вернуться в «Вопросы доктору Александрову Павлу Андреевичу»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей