Больше данных про цирроз, 3 генотип и схемы лечения

Общение на тему Гепатита С, и других гепатитов.
Спроси совет у гепатитчиков со стажем.
Поделись своим опытом.

Модераторы: Vitek, bobcat2, VeraVEK, Werwert, Модераторы

Ответить
Hcvpatient
Сообщения: 71
Зарегистрирован: 25 окт 2016, 23:19
Возраст: 39

Больше данных про цирроз, 3 генотип и схемы лечения

Сообщение: # 2635170Сообщение Hcvpatient
01 дек 2019, 00:29

Добрый день!

Здесь ведется речь о лечении стандартных случаев (генотип 1 или 3, без предыдущего лечения).
Сравнивается схема соф+вел+рибавирин (12 недель) с соф + дак + риб (12+ недель) при генотипе 3 и циррозе, делается вывод, что если лечиться соф+дак+риб 16-24 недели, то может сравняются, хотя данных все еще мало.
Приводится статистика многочисленных небольших исследований по лечению генотипа 3 с циррозом схемами соф+дак+риб и соф+вел+риб.
Рассказывается общая информация из международных рекомендаций AASLD и EASL по лечению стандартных случаев генотипов 1 и 3.


Появилось больше данных, несколько небольших клинических исследований в реальной больничной практике из нескольких стран, показывающих эффективность лечения схем с даклатасвиром для людей с 3 генотипом и циррозом. До этого рекомендации основывались на результатах КИ ALLY3+ (50 человек). Ниже приведены сырые данные многих небольших исследований.

https://www.sciencedirect.com/science/a ... via%3Dihub
Италия, Франция

Результат:
85/85 с рибавирином 24 нед
19/21 без рибавирина 24 нед

Италия, 2
https://www.dldjournalonline.com/articl ... 1/abstract

39/43 - 24 нед с рибавирином
27/32 - 24 нед без рибавирина

Италия,3
https://www.dldjournalonline.com/articl ... 0139-1/pdf

523 пациента, 24 нед с рибавирином или без
соф + дак (89%)
соф + дак + риба (97%)
но неизвестно, сколько человек в какой группе

Франция
86% (129/150) - 24 нед, на результат не влияло, с рибавирином или без, но тут было 15% с декомпенсированным циррозом.


https://www.researchgate.net/publicatio ... dy_ALLY-3C
США
Результат: 93% (50/54) - 24 нед + рибавирин, ранее не леченные пациенты

http://slides.hcvonline.org/uploads/188 ... 3_plus.pdf
США

F3
14/14 12 или 16 недель с рибавирином, ранее не леченные
F4
15/18 12 недель с рибавирином, ранее не леченные
16/18 16 недель с рибавирином, ранее не леченные

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6500802/
Пакистан
57/58 24 недели с рибавирином (8 из них - с циррозом класса Б).

Таким образом, раньше рекомендации по лечению 3 генотипа с циррозом основывались на данных об очень небольшом числе пациентов. Сейчас появилось больше данных о генотипе 3 (с результатом 86-100%), в основном компенсированный цирроз. Нет данных об отличиях в сложности лечения F3 от F4, но все больше больниц используют схемы 24 нед + рибавирин для третьего генотипа при наличии цирроза, если речь идет о софосбувире с даклатасвиром.

Раньше рекомендации по лечению генотипа 3 с компенсированным циррозом были такими:
AASLD 2017 - соф + дак 24 нед с рибавирином или без. (viewtopic.php?f=85&t=69562)
EASL 2016 - соф + дак 24 нед с рибавирином при комп. цирозе; без цирроза, но при предыдущем опыте лечения с интерферонами - 12 нед с рибавирином. (viewtopic.php?f=85&t=66673)
EASL 2018 - соф+дак не упомянут в списке рекомендаций для 3 генотипа. (viewtopic.php?f=85&t=71194)

Тут можно найти последние международные рекомендации в оригинале
AASLD - https://www.hcvguidelines.org/ (основной сайт) https://www.hepatitisc.uw.edu/go/treatm ... oncept/all (слайды для генотипа 3)

EASL2018 https://easl.eu/publication/easl-recomm ... patitis-c/ (подробный отчет в PDF и краткая версия в слайдах).

На русском языке:
https://www.hv-info.ru/gepatit-forum/vi ... hp?t=23434 перевод на русский, текущая версия EASL2018
viewtopic.php?f=85&t=69562 , старая версия AASLD2017, новая версия довольно существенно изменена в 2019 году и доступна пока только в оригинале (см. выше)

Однако, в последних рекомендациях AASLD (очень удобно пользоваться - https://www.hcvguidelines.org) - предпочитаемая схема для лечения генотипа 3 - софосбувир + велпатасвир 12 недель. Если фиброз 3.25 и выше - с рибавирином или без, в зависимости от изначальных мутаций у нелеченных и опыта лечения интерферонами. Если декомпенсированный цирроз - обязательно с рибавирином, если он переносится, либо софосбувир + велпатасвир 24 недели, если не переносится.

Вот интересное небольшое исследование, которое показывает пользу добавления рибавирина к софосбувиру + велпатасвиру для 3 генотипа и цирроза (https://www.gastrojournal.org/article/S ... traref0040). И другое исследование, показывающее сниженную эффективность при изначальных мутациях у нелеченных с 3 генотипом и циррозом (http://www.natap.org/2018/AASLD/AASLD_36.htm).

При лечении генотипа 1, рекомендованная AASLD схема - софосбувир + велпатасвир (12 недель). Только если декомпенсированный цирроз - с рибавирином 12 недель или без рибавирина 24 недели (при непереносимости).

При лечении генотипа 1, согласно старым рекомендациям EASL 2016 (https://easl.eu/wp-content/uploads/2018 ... report.pdf стр 166-167), рибавирин требуется добавлять к курсу соф+дак только при генотипе 1А и предыдущем опыте лечения интерферонами. При генотипе 1Б или при лечении схемой софосбувир + велпатасвир 12 нед, рибавирин добавлять не требуется, в том числе при компенсированном циррозе. При декомпенсированном циррозе добавляется рибавирин при его переносимости. В рекомендациях EASL 2018 даклатасвир не упомянут.

Следующие показатели говорят о наличии цирроза (если любой из них выходит за границы, пациент должен лечиться по схеме для цирроза):
FIB-4 > F3.25 (фиброз)
APRI >2.0 (AST to Platelet Ratio Index)
Platelet count <150,000/мм^3
Жесткость печени на Фиброскан >12.5 кПа
Источник: https://www.hcvguidelines.org/treatment ... -treatment (упрощенные рекомендации AASLD для пациентов без цирроза)

Бывают особенные случаи (наличие предыдущего лечения, ВИЧ, декомпенсированный цирроз, нарушения работы почек, пересадка печени или почек) - рекомендации о схеме лечения подробно разъяснены (рекоммендации AASLD, EASL). Например, определенные препараты строго противопоказаны при декомпенсированном циррозе.

Иногда врачи неверно назначают схемы лечения новыми препаратами (например, соф+дак 12 недель при генотипе 3 и циррозе F4). Рибавирин тут важен и нужен, но при циррозе Чайлд Пью B и выше, он плохо переносится в половине случаев, нужно начинать с небольшой дозы и постепенно увеличивать/регулировать, если переносится, или приходится отменять. Особенно при классе С важно начинать с небольшой дозы и осторожно увеличивать, если переносится. Почечная недостаточность - особый случай. (Подробнее про цирроз класса Чайлд-Пью B и выше: https://www.hv-info.ru/gepatit-forum/vi ... hp?t=23434 стр 65, обсуждение и детали: http://hcv.ru/forum/viewtopic.php?f=25&t=74055).

Будьте внимательны и читайте официальные международные рекомендации AASLD (https://www.hcvguidelines.org, обновляются чаще) или EASL. Русскоязычный перевод старой версии AASLD, оригинал существенно уточнен, есть на форуме, EASL - ссылка выше. Читайте рекомендации внимательно, чтобы проверить лечение, которое назначил врач.

Я постараюсь обновить эту страницу через несколько недель, когда будет время, подробнее исследовать новые данные о пользе продленных курсов соф + дак с рибавирином при 3 генотипе и циррозе. Раньше были обсуждения, стоит ли продлевать лечение с софосбувиром и даклатасвиром на месяц и добавлять рибавирин при 3 генотипе при долгом отсутствии минуса (viewtopic.php?p=2561262#p2561262). Новых данных пока не видел, только данные про цирроз. В текущих рекомендациях AASLD говорится о том, что в отстутствие цирроза при генотипе 3 с опытом лечения интерферонами и изначальной мутацией Y93H к курсу софосбувира и велпатасвира 12 недель необходимо добавлять рибавирин. https://www.hcvguidelines.org/treatment ... -cirrhosis Все случаи, когда может потребоваться продление терапии или добавление рибавирина, не изучены. В общем случае при 3 генотипе без сильного фиброза такой рекомендации нет. Редко встречаются резистентные подтипы 3 генотипа. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29425396

Данные для генотипа 3 из больниц США, Великобритании и Германии

Статистика по всем пролечившимся ППД в больницах Великобритании с генотипом 3 (https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q ... taIL5LrQVd):

Пациенты с небольшим фиброзом (96.12% успех [95%ДИ 95.57% - 96.59%]).
Пациенты с компенсированным циррозом (94.21% успех [95%ДИ 93.45% - 94.89%]).
Пациенты с декомпенсированным циррозом (90.02% успех [95%ДИ 87.16% - 92.29%]).

Пациенты с небольшим фиброзом
8 нед Glecaprevir/Pibrentasvir (92 пациента, 96.63% успех [95%ДИ 90.04% - 98.91%]).
12 недель Sofosbuvir/Velpatasvir (214 пациентов, 97.11% успех [95%ДИ 93.71% - 98.70%])

Пациенты с компенсированным циррозом
12 недель Sofosbuvir/Velpatasvir и Ribavirin (196 пациентов (97.96% успех [95%ДИ 94.67% - 99.23%]))
? недель Sofosbuvir/Velpatasvir (218 пациентов, 91.60% успех [95%ДИ 87.33% - 94.52%]))
? недель Sofosbuvir/Daclatasvir и Ribavirin (868 пациентов (92.17% успех [95%ДИ 90.18% - 93.78%]))

ДИ - это доверительный интервал. От скольки до скольки процентов результат - с вероятностью 95%.

Вот тут прошлогодняя статистика результатов лечения 3 генотипа (все ветераны США, 5400 человек). https://www.sciencedirect.com/science/a ... 7818323924
Тут разное число людей лечились с рибавирином или без, разную продолжительность времени, в зависимости от цирроза и опыта лечения интерферонами.

Прошлогодняя статистика из Германии (https://www.researchgate.net/publicatio ... _infection)

Прошлогодний мета-анализ КИ по генотипу 3 (https://www.cghjournal.org/article/S154 ... 1044-8/pdf).

Последний мета-анализ по велпатасвиру: http://www.natap.org/2019/EASL/EASL_03.htm

Теоретически велпатасвир чуть мощнее, чем даклатасвир, а практика очень разнородна.
При генотипе 3 и небольшом фиброзе статистическая разница между велпатасвиром и даклатасвиром в пределах погрешности, потому что слишком мало данных.
При генотипе 3 и компенсированном циррозе софосбувир + велпатасвир + рибавирин 12 недель был статистически значимо лучше в Великобритании, чем софосбувир + даклатасвир + рибавирин (12 и больше нед). Но непонятно, если принимать софосбувир + даклатасвир + рибавирин 24 недели (генотип 3, цирроз) - как это сравнится.


Много деталей и легко запутаться. Самый верный источник - свежие рекомендации AASLD и EASL. Также важно обращать внимание на наличие особых групп пациентов, например, имеющих заболевания почек, и отличия между скомпенсированным циррозом (фиброз 3.25 и выше) и декомпенсированным циррозом (Чайлд-Пью Б и выше), разные схемы лечения. Например, при декомпенсированном циррозе противопоказаны интерферонная терапия, а также NS4 Protease-ингибиторы, такие как Мавирет и Викеира Пак.
Однако, и эти международные рекомендации все еще основываются на слишком малом объеме статистики для некоторых групп пациентов.

P.S. В России все еще очень много людей болеют, а в Европе ВОЗ планирует 80% вылечить к 2030 году.

Ответить

Вернуться в «Советы бывалых...»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей