Остановка "Гепатит С"
( Информация о гепатите С, диагностика гепатита С, лечение гепатита С, жизнь с гепатитом С...)

Гепатит В. Этиология, иммунный ответ, маркеры



Гепатит В (ГВ) – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (ВГВ), протекающее в различных клинико-морфологических вариантах: от бессимптомных форм до злокачественных (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). На долю ГВ приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических. При анализе заболеваемости практически учитываются только острые формы ГВ. Безжелтушные, субклинические формы инфекции, в основном, остаются нераспознанными (до 95% случаев).

Заражение ВГВ происходит от «здоровых» вирусоносителей с нераспознанными хроническими или острыми формами ГВ при переливании крови и ее компонентов, при медицинских манипуляциях и сексуальных контактах. Вирус может передаваться от инфицированной матери к ребенку во время родов. Трансплацентарное заражение происходит значительно реже, в частности, при нарушении целостности плаценты. Существует вероятность распространения инфекции в семьях больных хроническими формами ГВ и носителей HBsAg вследствие реализации гемоконтактов в быту.



Вирус гепатита В отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Он инактивируется при автоклавировании ром (180°С) – 1 ч, при комнатной температуре со- храняется в течение 3 мес., в замороженном виде – 15–20 лет.

ВГВ имеет сродство к различным тканям: чаще всего он поражает печень, однако, ДНК и белки вируса обнаруживаются также в почках, селезенке, поджелудочной железе, коже, костном мозге и мононуклеарах периферической крови.

Этиология гепатита В

Возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae наряду с вирусами гепатита некоторых видов теплокровных животных. Геном ВГВ представляет собой релаксированную кольцевую частично двухцепочечную молекулу ДНК, содержащую около 3 200 пар нуклеиновых оснований.

Современная классификация включает 8 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, H. На территории России преобладает вирус геноти- па D. Структура ВГВ – инфекционные частицы Дейна – приведена на рис.1.

В нуклеокапсиде – сердцевине ВГВ – расположены основные белки-антигены, детерминирующие репликативную активность ВГВ. Это внутренний или сердцевинный антиген HBcoreAg и близкий к нему HBprecoreAg, или HBeAg. HBeAg представляет собой конформационно измененный HBсоrеAg. HBcoreAg и HBeAg обладают структурным родством и имеют общие эпитопы. Установлено, что HBeAg циркулирует в крови инфицированных лиц, тогда как HBcoreAg обнаруживается исключительно в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов.


Рис.1. Структура вируса гепатита В.

Белок внешней оболочки ВГВ является его поверхностным антигеном – HBsAg. Это сложный антиген, включающий несколько антигенных детерминант, сочетание которых определяет субтип HBsAg. Десять субтипов HBsAg: ауw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4, adrq+, adrq– относят к основным, а пять: awr, adrw, adyr и adywr – к более редким. На территории РФ преобладает HBsAg субтипа ауw (ayw2 – 57%; ayw3 – 37%), субтипы adw2 и adrq+ встречаются в 5 и 1% случаев, соответственно.

Концентрация HBsAg в крови больных варь- ирует в очень широком диапазоне – от 0,01 нг/мл до 500 мкг/мл. Столь высокое содержание HBsAg практически приближается к концентрации собственных сывороточных белков больного. Следует отметить, что только часть HBsAg, образующегося при репликации ВГВ, используется для построения новых вирусных частиц, основное же его количество поступает в кровь инфицированных лиц в форме сферических частиц диаметром 22 нм и палочковидных форм длиной до 200 нм. Количество таких частиц в крови превышает число инфекционных вирионов ВГВ в десятки и сотни тысяч раз.

Иммунный ответ

Иммунный ответ при ГВ имеет характерные особенности, обусловленные тем, что реакция со стороны иммунной системы на инфицирование ВГВ является не иммунопротективной, а иммунопатологической. Это означает, что сам вирус клетки печени не разрушает, а лизис (растворение, разрушение) инфицированных ВГВ гепатоцитов происходит за счет атаки цитотоксических Т-клеток иммунной системы. Таким образом, подавление репликативной активности вируса в организме человека достигается ценой гибели собственных инфицированных печеночных клеток.

Широко известна обратная зависимость угрозы хронизации инфекции от тяжести течения острой фазы ГВ. При адекватном иммунном ответе массивная гибель инфицированных клеток приводит к тяжелому течению болезни, но вместе с тем способствует более полной элиминации вируса, исключающей вероятность хронизации.

При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих гепатоцитов происходит недостаточно активно, и наблюдается легкое или стертое течение острой фазы ГВ. Печень от вируса «очищается» неполностью, поэтому инфекционный процесс приобретает затяжное течение с длительным персистированием ВГВ и угрозой хронизации. Вероятность трансформации острого ГВ в хронический намного выше у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Установлено, что при длительном контакте вируса и клетки генетический аппарат ВГВ интегрируется в геном клеток. Это является одним из основных механизмов формирования хронического ГВ (ХГВ), поскольку вирус становится недосягаемым для иммунного контроля. В соответствии с современной классификацией при ХГВ выделяют два варианта развития инфекции: с высокой и низкой репликативной активностью вируса. Наличие HBeAg в крови пациента спустя 6 мес. и более от начала болезни и концентрация ВГВ-ДНК > 105 копий/мл – факторы, подтверждающие развитие у больного ХГВ с высокой репликативной активностью (HBeAg-позитивный хронический ГВ репликативного типа).

Прекращение свободной циркуляции HBeAg и выявление анти-НВе при длительном сохранении HBs-антигенемии характеризует развитие хронического ГВ с низкой репликативной активностью. При этом концентрация ВГВ-ДНК в крови, как правило, составляет < 105 копий/мл (HBeAg-негативный хронический ГВ интегративного типа).

Однако, классификационные критерии не всегда абсолютны и в ряде случаев требуют уточнения. Так, отсутствие в крови HBeAg может быть обусловлено инфицированием штаммом ВГВ, не способным синтезировать HBeAg («e–»-штамм). При таком хроническом ГВ у больных обычно наблюдаются повышенные уровни АлАТ и высокая концентрация в крови ВГВ-ДНК (> 105 копий/мл). Этот вариант ХГВ можно отнести к HBeAg-негативному гепатиту, протекающему с сохранением высокой репликативной активности.

В настоящее время считают, что у лиц, переболевших ранее гепатитом В с выработкой антиHBs, возможна реактивация инфекции. Такие случаи наблюдаются, как правило, при иммунодефицитных состояниях, вызванных онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и др. Установлено, что у части больных ГВ после выздоровления в гепатоцитах может сохраняться интегрированная ВГВ-ДНК. Вирус при этом обнаруживается в клетках печени и других органах, но не в крови, где он находится под иммунным контролем.

Маркеры вируса гепатита В

В организме больного ГВ могут быть обнаружены вирусные антигены HBsAg и HBeAg, а также антитела к ним и HBcore-белку: анти-HBcore, анти-HBe, анти-HBs. Данные антигены и антитела в совокупности представляют комплекс специфических маркеров ВГВ, который находится в динамическом изменении и отражает вирусную репликацию и иммунную реакцию пациента (рис. 2). Комплексное определение маркеров позволяет правильно установить стадию инфекции ВГВ и прогнозировать ее дальнейшее развитие.


Рис. 2. Динамика серологических маркеров при остром гепатите В.

HBsAg

HBsAg – основной серологический маркер ГВ. При остром гепатите HBsAg может быть выявлен в крови обследуемых в инкубационный период ГВ и в первые 4–6 недель клинического периода. Присутствие HBsAg более 6 мес. (по мнению некоторых авторов, более 1 года) рассматривается как фактор перехода болезни в хроническую стадию.

Контроль донорской крови на наличие HBsAg является обязательным практически во всех странах мира. Однако, использование большинства иммуноферментных тестов для определения этого маркера не позволяет со 100%-й вероятностью выявить ВГВ-инфекцию у обследуемых лиц. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены тем, что:

  • концентрация НВsAg в крови инфицированных ВГВ людей чрезвычайно мала, например, на ранней стадии инфекции или перед прекращением циркуляции НВsAg в крови, а также при микст-инфицировании вирусами гепатитов В и С или ВГВ и ВИЧ. Содержание НВsAg в таких случаях в сыворотке крови может составлять всего несколько пг/мл, что гораздо ниже чувствительности существующих наборов реагентов для его определения.
  • применяемые диагностические наборы неспособны выявлять некоторые субтипы HBsAg,
  • аминокислотные замены в антигенных детерминантах молекулы HBsAg способны значительно снижать связывание с ними антител, применяемых в тестах. Циркуляция «ускользающих» мутантов ВГВ (escape-mutants), экспрессирующих HBsAg с атипичными серологическими свойствами, является одной из наиболее сложных задач диагностики ГВ.

Анти-HBs

Для оценки течения инфекционного процесса и его исхода важное клиническое значение имеет динамический контроль за системой HBsAg – анти-HBs. В большинстве случаев у больных острым ГВ анти-HBs начинают обнаруживаться спустя длительное время после исчезновения HBsAg.

Период, в который отсутствуют и HBsAg, и анти-HBs, называется фазой серологического «окна». Сроки появления анти-HBs зависят от особенностей иммунологического статуса больного. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3–4 мес. с колебаниями до года.

Факт появления анти-HBs рассматривается как надежный критерий развития постинфекционного иммунитета, т.е. выздоровления после ГВ.

Раннее появление анти-HBs, обнаружение их в острую стадию ГВ, сразу после исчезновения HBsAg, должно насторожить лечащего врача. Такая динамика системы HBsAg – анти-HBs рассматривается как прогностически неблагоприятная, предвещающая угрозу фульминантного течения ГВ.

При хроническом ГВ маркеры HBsAg и анти-HBs иногда обнаруживаются одновременно.

Анти-HBs могут сохраняться пожизненно. В некоторых случаях в течение последующих нескольких лет после перенесенного острого гепатита В концентрация анти-HBs может постепенно снижаться.

Анти-HBs обладают протективными (защитными) свойствами. Этот факт лежит в основе вакцинопрофилактики. В настоящее время в качестве вакцины против ГВ, в основном, применяют препараты рекомбинантного HBsAg. Эффективность иммунизации оценивают по концентрации антител к HBsAg у вакцинированных лиц. Согласно данным ВОЗ, общепринятым критерием успешной вакцинации считается концентрация антител, превышающая 10 мМЕ/мл.

В рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения» предполагается в ближайшие годы снизить заболеваемость вирусным гепатитом В в России в 3 раза путем дополнительной иммунизации более 25 млн человек. Согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 25 августа 2006 г. № 25 «О дополнительной иммунизации населения Российской Федерации в 2007 году», вакцинации подлежат лица в возрасте от 18 до 35 лет, непривитые и не болевшие ранее».

Вакцинирование лиц, перенесших ВГВ-инфекцию, не только экономически нецелесообразно, но и означает неоправданную антигенную нагрузку на иммунную систему человека. Поэтому перед началом вакцинации необходимо провести скрининг лиц, подлежащих иммунизации, на наличие в крови HBsAg, анти-HBs и HBcorе-антител. Присутствие хотя бы одного из перечисленных маркеров является отводом от вакцинации против ГВ. К сожалению, перед вакцинацией крайне редко проводится предварительное обследование пациентов на наличие маркеров ГВ, а распространенность их достаточно велика, особенно среди лиц, отнесенных к группам риска.

Несмотря на то, что современные вакцины характеризуются высокой иммуногенностью, проведение вакцинации не всегда обеспечивает защиту организма человека от возможного инфицирования ВГВ. По литературным данным, протективный уровень антител после окончания курса вакцинации не достигается в 2–30% случаев.

Помимо качества вакцины, на эффективность иммунного ответа влияют многие факторы, определяющим из них является возраст привитых. Максимальный иммунный ответ у человека наблюдается в возрасте от 2 до 19 лет. По силе иммунного ответа новорожденные уступают детям и взрослым. Наиболее слабый иммунный ответ на вакцинацию характерен для пожилых людей в возрасте 60 лет и старше, у которых сероконверсия наблюдается лишь в 65–70% случаев. Возрастное снижение иммунного ответа более выражено у мужчин, чем у женщин.

Резистентность к прививке может наблюдаться среди иммунонекомпетентных лиц: ВИЧ-инфицированных, больных, страдающих хроническими заболеваниями и др. Кроме того, имеются данные о влиянии веса вакцинируемого на величину иммунного ответа. Рекомендуемая доза вакцинного препарата (20 мкг HBsAg) оптимальна лишь для лиц весом до 70 кг. Возможно, что для достижения адекватных результатов вакцинации для лиц с весом более 70 кг дозы вакцины следует увеличить.

По окончании курса вакцинации (через 1–2 мес.) необходимо контролировать концентрацию анти-HBs в крови привитых. Ряд исследователей считает, что после полного цикла вакцинации концентрация анти-HBs должна составлять 100 мМЕ/мл и более, поскольку при ее более низких значениях у вакцинированных происходит быстрое снижение протективных антител до уровня < 10 мМЕ/мл.

Разделяя эту точку зрения, Sherlock и Dooley (1997) выделяют три варианта ответа на вакцинацию против ГВ:

  • отрицательный результат, или неэффективная вакцинация, < 10 мМЕ/мл,
  • слабый ответ – от 10 до 99 мМЕ/мл,
  • достаточный ответ – 100 мМЕ/мл и более.

В ряде исследований показано, что, если по окончании курса вакцинации не достигнут протективный уровень анти-HBs, к положительному результату может привести однократное введение бустер-дозы вакцины через год после проведения первичного курса вакцинации.

С течением времени концентрация анти-HBs в крови многих вакцинированных опускается ниже протективного уровня, и актуальным становится вопрос о необходимости проведения ревакцинации. Согласно современным представлениям, большинство вакцинированных не нуждается в бустерной дозе вакцины.

Благодаря иммунологической памяти, длительный поствакцинальный иммунитет сохраняется даже в тех случаях, когда концентрация анти-HBs снижается до непротективных значений. Введение бустер-дозы рекомендовано лишь иммунокомпрометированным лицам (гемодиализ, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, ВИЧ+).

В результате вакцинации у привитых людей нарабатываются антитела к HBsAg того субтипа, который содержался в препарате, примененном для иммунизации. Наиболее часто в нашей стране для вакцинопрофилактики ГВ используют импортные препараты на основе HBsAg субтипа аd. Однако, в России наиболее распространена циркуляция вируса с HBsAg субтипа ау, антитела к которому могут быть обнаружены у пациентов, перенесших ГВ. Эффективность выявления антител к HBsAg разных субтипов (ad или ау) с помощью диагностических наборов различных фирм-производителей может значительно отличаться в зависимости от белков, используемых при их конструировании.

HBеAg

При остром гепатите В HBeAg обнаруживается в крови в инкубационный период и при первых проявлениях болезни. Больные с высокой концентрацией HBeAg в крови требуют особого внимания. При сохранении в течение 3–4 недель болезни стабильно высокого уровня HBeAg высока вероятность затяжного (прогредиентного) течения и угроза хронизации ГВ. И наоборот, исчезновение из крови данного маркера или, по крайней мере, снижение его концентрации свидетельствует о благоприятном течении инфекционного процесса.

Выявление в крови HBeAg характеризует высокую репликативную активность ВГВ. Установлено, что высокие титры HBeAg у больных соответствуют повышенной активности вирусной ДНК полимеразы и всегда коррелируют с наличем инфекционных частиц Дейна.

HBеAg считают маркером высокой инфекционности крови обследуемого пациента. Так, его обнаружение в крови беременной указывает на высокую опасность инфицирования новорожденного ВГВ. Вероятность заражения от HBsAg/HBeAg-позитивных матерей достигает 50%, в то время как от HBsAg/анти-HBe-позитивных – 10–30%.

Клиническая картина HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронического ГВ отличается. У пациентов с HBeAg-негативным ХГВ концентрация в сыворотке крови вирусной ДНК, как правило, ниже, а вероятность волнообразного течения заболевания, для которого характерны постоянно повышенные или колеблющиеся уровни сывороточной АЛТ, – выше. Наличие в крови HBeAg у больных ХГВ относится к прогностическим факторам развития цирроза печени.

Анти-HBе

В случае благоприятного развития ГВ у больных постепенно происходит замещение в крови HBеAg на антитела к нему (сероконверсия HBеAg – анти-HBе). На ранней стадии сероконверсии оба эти маркера могут обнаруживаться одновременно.

Исчезновение HBeAg и быстрое нарастание титра анти-HBе у больного практически исключает угрозу хронизации ГВ. Отсутствие такой динамики и выявление монотонно низких концентраций анти-НВе, наоборот, может свидетельствовать о развитии хронического ГВ с невысокой репликативной активностью (HBeAg-негативный хронический ГВ).

Длительное сохранение HBеAg в крови больного и отсутствие анти-HBе может быть показателем угрозы развития хронического гепатита с высокой репликативной активностью ВГВ (HBеAg-позитивный хронический ГВ). Таким образом, динамический контроль за системой HBeAg – антиНВе позволяет уже в острую стадию ГВ надежно прогнозировать его исход.

Наличие в крови анти-HBе и высокой концентрации (> 105 копий/мл) ДНК ВГВ соответствует мутации гена в precore-зоне вирусной ДНК и образованию «e–»-штамма ВГВ. Такие показатели указывают на формирование у обследуемого больного HBеAg-негативного ХГВ с высокой репликативной активностью.

Установлено, что после перенесенного гепатита В анти-HBe могут сохраняться в крови человека от 5 мес. до 3–5 лет.

Анти-НВсоrе

HBсoreAg можно обнаружить только в биоптатах печени в ядрах гепатоцитов инфицированного ВГВ человека, а в его крови он в свободном виде не циркулирует. Сердцевинное положение HBсoreAg в вирионе определяет его высокую иммуногенность и обуславливает раннее появление антител к этому антигену (анти-НВсоrе).

Иммуноглобулины класса М к HBсoreAg (HBcore-IgM) обнаруживаются в крови уже в инкубационном периоде болезни, еще до пика повышения АлАТ и клинических проявлений гепатита. HBcore-IgМ – основной серологический маркер острого ГВ, который обычно циркулирует в крови больных в течение 6–12 мес. и исчезает после выздоровления. При хронических формах ГВ HBcore-IgМ определяются в крови в фазе обострения.

Иммуноглобулины класса G (HBcore-IgG) появляются практически в те же сроки, что и HBcore-IgМ, сохраняются после перенесенного гепатита В пожизненно, являясь надежным маркером пастинфекции.

У 10% анти-HBcore-позитивных лиц другие серологические маркеры ГВ не выявляются, что чаще всего характерно для:

  • ВГВ-инфекции с низкой экспрессией HBsAg (часто это микст-гепатиты),
  • серонегативного периода – после исчезновения HBsAg и до появления анти-HBs,
  • паст-инфекции ГВ с концентрацией антиНВs ниже уровня, определяемого тестом, с помощью которого проводились исследования.

В этих случаях для верификации диагноза ГВ целесообразно использовать определение вирусной ДНК методом ПЦР.

Во многих странах мира обязательным является контроль донорской крови не только на содержание HBsAg, но и анти-HBcore (США, Канада, Германия и др.). В РФ такая практика пока не получила широкого распространения из-за отсутствия соответствующего федерального закона, поскольку проведение теста на анти-HBcorе увеличивает стоимость обследования и количество отбракованной донорской крови (распространенность этого маркера среди первичных доноров составляет 20–30%, в общей популяции – 15–20%).

Тест на HBcorе-IgM применяется для постановки диагноза ГВ (острой и недавно перенесенной инфекции) и для отбраковки донорской крови по наличию HBcorе-IgM. Иммуноферментные наборы для выявления HBcorе-IgM разных производителей основаны на использовании сapture-варианта ИФА (метода «захвата») либо «непрямого» метода ИФА. Последний способ определения HBcorе-IgM имеет следующие недостатки:

  • при анализе сывороток крови, содержащих ревматоидный фактор класса М и HBcore-IgG, возможны ложноположительные результаты;
  • высокая концентрация HBcore-IgG в анализируемом образце может приводить к недовыявлению специфических IgM.

Комплексное использование серологических маркеров ВГВ-инфекции в лабораторной диагностике

Определение комплекса маркеров ГВ с помощью соответствующих иммуноферментных наборов реагентов (см. табл.2), позволяет оценить так называемый серологический профиль больного и наиболее полно и надежно охарактеризовать фазу течения инфекционного процесса (табл. 1, схема).

Таблица 1. Интерпретация результатов серологического обследования на гепатит В

Серологический диагноз HBsAg Анти-HBs анти-НВсоrе
суммарные
HBеAg Анти-HBе ДНК ВГВ,
копий/мл
HBcore-
IgМ
HBcore-
IgG
Острый гепатит В +/– –/+ + + +/– –/+ +/–
Хронический интегративный ГВ (носительство HBsAg) + + + <105
Хронический репликативный ГВ + +/– + +/–* –/+* >105
Иммунитет после вакцинации +
Иммунитет после перенесенного ГВ + + +/–
* «e–» - штамм

 


Рис.3. Алгоритм серологического обследования на гепатит В





 

Реклама: